综合干预措施对骨科围手术期预防抗凝药物合理使用的效果评价*

徐红青，管晓敏，陈 霞**，苏建彬，周佳琪

1 南通市第一人民医院 药剂科，南通 226001；2 南通市第二人民医院 药剂科，南通 226001

静脉栓塞症（VTE）是骨科手术患者术后较为严重的并发症，一旦发生其死亡率高达60%，因此对VTE抗凝势在必行[1]，但中国对VTE的预防起步较晚，并未形成较为规范、完整的VTE预防体系，导致预防抗凝药物不合理应用的不良事件时有发生。为了更好地规范骨科围手术期预防抗凝药物的使用，根据2018年《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[1]，我院医务科联合药剂科、护理部等相关职能部门，于同年7月制定相关管理措施和评价标准，对骨科围手术期预防使用抗凝药物的情况进行干预管理，取得一定成效。

1 资料和方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（HIS）提取2018年1～6月骨科手术出院患者926例作为未干预组；2019年1～6月的患者1046例作为干预组。两组均剔除：①有抗凝禁忌证（活动性出血、严重凝血障碍、出血倾向等）；②实施溶栓治疗；③行造血干细胞移植治疗；④房颤病例；⑤全程使用抗血栓药物的病例；⑥进行机械瓣膜置换；⑦未采取基础预防措施。

未干预组：男性487例，女性439例，平均（62.0±13.5）岁，上肢骨手术224例、脊柱及骨盆手术197例、下肢骨手术505例，Caprini评分≥2分的619例，平均住院时间（12.8±6.7）天。

干预组：男性536例，女性510例，平均年龄（61.0±10.7）岁，上肢骨手术260例、脊柱及骨盆手术231例、下肢骨手术534例，Caprini评分≥2分的629例，平均住院时间（12.9±4.9）天。

1.2 制定骨科围手术期预防血栓、使用抗凝药物合理性评价标准

按照《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（以下简称《指南》）[2]及《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[1]、《普通外科手术病人VTE预防措施推荐表》[2]（以下简称《推荐表》）制定骨科手术患者围手术期预防抗血栓使用规范（见表1）及合理性评价标准；合理判断标准：骨科手术患者预防VTE措施符合 《推荐表》，Caprini评分≥2分患者预防使用抗凝药物及其用法用量符合药品说明书，无药物使用禁忌症，抗凝药物预防使用符合表1为合理。若其中有一项不合理即判断为预防使用不合理[1-3]。

表1 骨科手术患者围手术期预防抗凝方案推荐表[1-3]

1.3 调查内容及评价方法

根据评价标准设计相应的调查表格，表格内容包括患者基础资料、住院时间、VTE风险评估、手术名称及日期、抗凝药物使用情况、患者的血液学指标等；用Caprini模型进行VTE风险评估，以Caprini评分≥2患者纳入抗凝药物预防的范围，以患者术后出血及血栓发生率比较两组预防效果（围手术期预防使用抗凝药物后如出现血红蛋白下降至少20 g·L-1，为纠正失血需要输血至少2 U，腹膜后、颅内椎管内、心包内或眼底出血，导致严重或致命临床后果，需内科抢救或外科止血为出血事件；患者如出现血浆D-二聚体，联合B超检查，明确诊断深静脉血栓，患者无论发生几次深静脉血栓，均记录为该患者发生深静脉血栓[4]。）；采用“预防使用抗凝药物品种、使用时机及疗程、使用剂量、使用禁忌”等指标进一步分析预防使用抗凝药物的合理性。

1.4 干预措施

组建院内多学科VTE综合防治管理小组[1，2]。借助医院信息系统，采取医嘱审核、全程药学监护[5]、不良反应监测、信息系统路径管理等技术措施和绩效考核手段,对围手术期预防抗凝药物进行综合干预。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前、后两组基本情况比较

患者年龄、性别、手术类型(上肢骨手术、脊柱及骨盆手术、下肢骨手术)、Caprini评分（0～2分、≥2分）、住院时间进行对比，两组患者资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干预前、后两组围手术期预防抗凝措施比较

根据制定的骨科手术患者围手术期预防抗凝方案推荐表（见表1）以及评价标准，参照Caprini评分，评分值为2分、3～4分、≥5分的患者采取药物预防的比例分别由干预前（未干预组）的41.7%（86/206）、51.0%（102/200）、59.6%（127/213）上升到干预后（干预组）的76.2%（144/189）、92.2%（178/193）、95.5%（236/247），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组根据Caprini评分的预防抗凝措施比较[n（%）]

2.3 两组术后出血情况及深静脉血栓发生率比较

见表3。

2.4 两组预防抗凝药物使用不规范的原因比较

见表4。

2.5 两组预防抗凝合理性比较 见表5。

表3 两组术后出血情况及深静脉血栓发生率比较

表4 两组预防抗凝药物使用不规范的原因比较

表5 两组预防抗凝合理性比较[n（%）]

3 讨论

3.1 干预措施的有效性及可行性分析

依据2018年 《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》，我院于同年7月成立VTE综合防治管理小组，其中临床药师通过参与骨科手术患者围手术期静脉血栓形成危险度评分、血栓预防禁忌症筛查及抗凝药物选择和合理应用等工作，提高了骨科围手术期预防使用抗凝药物的水平，降低了术后深静脉血栓发生率。由表5可见，总体预防抗凝药物不合理使用比例由干预前的55.4%减少至干预后的12.0%，抗凝药物预防使用规范的比例由干预前的11.4%上升至干预后的49.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明临床药师参与的综合干预措施在骨科围手术期静脉血栓的防治中取得了明显的成效。由表3、表4可见，临床药师参与的综合干预措施在骨科围手术期静脉血栓防治重点，在抗凝药物的规范使用及抗凝药物不良反应的预防。因此临床药师在围手术期预防抗血栓管理中应该侧重于VTE风险评估后对抗凝药物的监护及出血风险的评估和预防。

3.2 不合理用药情况分析

经统计表明，目前主要的预防抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂类、维生素K拮抗剂、抗血小板药物。由表4看出，预防抗凝药物使用不合理的主要原因有抗凝药物品种选择不合理、预防给药时机不合理、预防给药剂量及疗程不合理、用药配伍禁忌等。调查发现，骨科临床医生多首选阿司匹林作为预防性抗凝药物。由于阿司匹林是抗血小板药物，更适用于动脉血栓预防，因此阿司匹林仅应视为肝素类药物禁忌时的备选[6]。临床使用低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班的患者存在严重肾功能损害，这些患者应该选择应用普通肝素进行预防[2，3]；部分患者预防使用低分子肝素在术前2 h内，术中易发生出血风险，《指南》指出：一般在骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 h内，但是越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益[2]。预防骨科抗凝手术时，一般推荐术前12 h使用低分子肝素。部分骨科患者预防使用低分子肝素疗程＜10天，最短1天。《指南》指出，对接受骨科手术患者，进行Caprini评估并排除药物禁忌后，可选择的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林及新型口服抗凝药物，药物预防的疗程至少10天，可延长至10～35天。

3.3 发现问题及改进措施

本次调研表明，骨科手术患者存在不合理使用抗凝药物的现象，通过临床药师参与的综合干预措施，围手术期预防抗凝药不合理使用的现象得到明显改善，但仍有需要改进的方面：一方面，本研究采用的风险评估模型Caprini模型是基于美国人口筛选出来的VTE风险因素，由于生活方式、遗传因素的差异，此评分模型并不能全面地反映我国的患者的情况，因此需要根据国内患者的情况来制定评分标准，可惜目前未有较好的评分模型[7]；另一方面，虽然我院外科临床对抗血栓的预防比较重视，但对VTE的预防起步较晚，且未形成较为完整的规范体系。因此根据上述两点不足，医院宜作出如下几点改进措施：①根据国内相关文献研究，组织相关科室及人员进行专题调研，建立本医院规范的围手术期抗凝药合理使用评价标准及其预防的指导原则。②本次研调发现，虽然经过干预，抗凝药物使用不合理的情况得到一定改善，但仍然存在一些用药问题，因此需要临床药师参与围手术期预防抗凝管理的全过程，特别是在抗凝药物使用后的药学监护及不良反应的预防。③要运用信息化的手段管理围手术期预防抗凝的全过程，从患者入院到出院建立一套围手术期预防抗凝标准化流程，最大限度地减少人为的差错，降低VTE发生率[8，9]。