腮腺转移性肝癌1例

王留花，关会娟

患者男性，52岁，1个月前无意中发现右侧耳前有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛及不适，进食后无明显变化，就诊于当地医院行彩超检查未发现明显异常，给予抗炎治疗，疼痛缓解。随后患者自感肿物缓慢增大至“核桃”大小，右侧颊面部疼痛加剧，右侧唇部麻木不适。以右侧腮腺包块入院。既往饮酒35年，每次约100 mL，无肝炎、输血及献血史。体检：右侧腮腺触及一大小3.5 cm×3.5 cm肿物，质硬，边界清楚，活动度好，无压痛，与周围组织无粘连。实验室检查：乙肝表面抗原、e抗体及核心抗体均阳性。面部CT增强扫描示右侧腮腺深部可见软组织影，大小5.4 cm×5.3 cm×4 cm，增强扫描明显不均匀强化，邻近骨质可见破坏影。CT示肝右叶团片状低密度影。考虑右侧腮腺深部占位性病变，行右侧颌面颈深部肿物切取活检术，术中发现：肿物位于右侧腮腺深部，包膜完整，内容物为白色，组织疏松，似鱼肉样，血供丰富。切除部分瘤体内容物送术中快速冷冻病理检查，结果提示：(右面部)复合交界性涎腺性肿瘤(如涎腺性嗜酸细胞性肿瘤)。

病理检查 眼观：送检灰红色碎组织，大小1.8 cm×1.2 cm×0.5 cm。镜检：肿瘤细胞呈腺泡状排列(图1)，瘤细胞较大，边界不清，胞质丰富，嗜酸性，核大，核仁明显，部分瘤细胞弥漫分布，呈梭形细胞改变，异型性明显，瘤巨细胞可见，核分裂象易见(约6个/10 HPF)，瘤细胞间可见丰富的血窦样腔隙，局部伴出血及片状坏死。免疫表型：肿瘤细胞Arginase-1(图2)、Hepatocyte(图3)均弥漫阳性；Calponin、CD117、CEA、CK(AE1/AE3)、EMA、p63、S-100和SMA均阴性；肿瘤细胞梭形区域Ki-67增殖指数较高，约70%(图4)。

病理诊断：(右面部)恶性肿瘤，符合肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)转移。

讨论 HCC是最常见的原发性肝脏肿瘤类型，多见于约50岁男性，主要致病因素是乙肝病毒和丙肝病毒的感染以及任何能引起肝硬化的因素。

HCC早期诊断较为困难，临床表现不典型，尤其当原发病灶较小，常规影像学检查不易发现，本例患者主要以右侧腮腺肿块为首发症状，初次诊断难与HCC联系起来，此时结合临床、影像学及病理检查对寻找原发病灶至关重要，患者为乙肝病毒携带者，CT示肝脏团片状低密度影。镜下具有分化性HCC组织细胞学特点。免疫表型：肿瘤细胞Arginase-1、Hepatocyte均弥漫阳性，腮腺源性肿瘤相关标志物CD117、Calponin、p63、S-100均阴性，综上支持腮腺转移性HCC。

①②③④

图1 肿瘤细胞呈典型腺泡状排列 图2 肿瘤细胞Arginase-1弥漫阳性，SP法 图3 肿瘤细胞Hepatocyte弥漫阳性，SP法 图4 肿瘤细胞梭形区域Ki-67高表达，SP法

HCC的转移途径包括血行、淋巴结及种植转移等，以血行转移为主，临床上约高达70%的病例可发生远处转移[1]，以肺、肾上腺和骨转移最常见，腮腺转移性HCC非常罕见，迄今为止，国外文献仅报道6例[2-7]，6例均发生于成年男性，其中5例患者年龄大于50岁；2例有酗酒史，且2例酗酒患者合并丙肝，1例为乙肝患者；6例患者均以腮腺占位性病变就诊，其中4例累及右侧，1例累及双侧，仅1例累及左侧；肝脏原发占位性病变有4例均发生于右侧叶，1例肝内多发转移；2例伴发骨转移；3例AFP升高，2例正常；4例行细针穿刺后不能诊断，2例具有典型肝癌分化特征；2例患者4～6个月死亡，2例化疗后病情稳定1～2年。本例患者为男性，50岁，饮酒史35年，为乙肝病毒携带者，光镜下部分组织具有典型HCC形态学特点，大多可明确诊断，然而HCC组织学表现复杂，分化程度差异较大，尤其是原发灶隐匿时，诊断更加困难，需结合临床病史，必要时行免疫组化检测确诊。此例患者伴双肺多发转移，并以腮腺包块为首发症状，作者推测以腮腺为首发症状的转移性HCC可能多先于原发肿瘤，因此对于腮腺部位占位性病变，均不能排除转移可能，应做全面检查，尤其是当远隔脏器已发现原发性恶性肿瘤。

腮腺转移性肿瘤组织学特征多与腮腺原发性肿瘤相似，不易鉴别，需与以下肿瘤鉴别：(1)腮腺原发嗜酸细胞性肿瘤或伴有嗜酸细胞改变的腮腺肿瘤，如嗜酸细胞瘤/癌、嗜酸细胞型黏液表皮样癌等，镜下瘤细胞大，圆形或多边形，胞质具有丰富的嗜酸性颗粒，核圆形或卵圆形，深染。瘤细胞也可呈实性片状或小梁状排列等，组织学诊断相对困难，可通过免疫组化鉴别，其中Arginase-1、Hepatocyte[8]对肝细胞有一定特异性的抗体，腮腺源性肿瘤相关标志物有CD117、Calponin、p63、S-100蛋白。(2)其他常见腮腺转移性肿瘤，如来自肺、胃肠、乳腺、肾等肿瘤，也可出现类似小梁状、带状排列的HCC形态组织学结构，结合临床病史及免疫组化结果可资鉴别。

完整切除仍是HCC治疗的唯一途径，而临床一旦确诊为HCC腮腺转移，则已属于晚期，患者预后较差，一般生存期仅为2～6个月，病死率较高，只能通过放、化疗控制病情。因此，早期腮腺转移性HCC的确诊对患者预后非常重要。