子宫血管周上皮样细胞肿瘤3例临床病理分析

邢 澄，陈文静，陈 娜，廖燕霞，张江宇

血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)属间叶源性肿瘤，在组织学和免疫表型上具有特征性的表现。PEComa肿瘤家族包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、淋巴管肌瘤病(lymphangiolein-myomatosis, LAM)、肺透明细胞“糖”瘤(clear cell “sugar”tumor, CCST)、透明细胞肌黑色素细胞性肿瘤(clear cell myomelanocytic tumor, CCMMT)和少见的发生于盆腹腔、消化道、皮肤等部位的非特殊类型PEComa。女性生殖系统的PEComa多发生于宫体，发病率低，恶性者尤为少见。本文现报道3例子宫PEComa(其中1例恶性)，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2014年4月～2018年8月广东省妇幼保健院存档的手术切除并经病理确诊的3例PEComa标本。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片及染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。抗体包括HMB-45、Melan-A、SMA、Caldesmon、TFE-3、desmin、CD10、CD117、Ki-67、S-100蛋白，均购自福州迈新公司，并设阴阳性对照。

2 结果

2.1 眼观 例1：灰褐色破碎组织一堆，大小4 cm×3 cm×1.5 cm。例2：灰褐色碎块组织一堆，直径合计约3 cm，切面灰白、灰褐色。例3：送检全子宫，大小16 cm×11 cm×8 cm，肌壁厚0.6～8 cm，切开见灰白、灰黄色结节1个，大小13 cm×8 cm×7 cm，切面实性，灰黄色，质软，呈鱼肉样(图1)。

2.2 镜检 例1：肿瘤内可见大小不等的厚壁血管，部分肿瘤细胞核呈卵圆形，胞质透亮，围绕血管呈推挤式生长，部分呈舌状浸润肌层，未见明显核分裂象及坏死。例2：镜下见肿瘤由梭形和上皮样细胞构成，上皮样细胞胞质透明至嗜酸性，胞核小、圆形，未见核分裂象及坏死。例3：镜下见肿瘤细胞由上皮样细胞组成，胞质丰富，透亮至嗜酸性，弥漫围绕血管生长，瘤细胞异型性明显，核分裂象偶见，脉管内见瘤栓(图2～4)。

2.3 免疫表型 本组3例瘤细胞HMB-45均阳性(图5)，2例SMA、Caldesmon阳性，Melan-A、TFE-3、desmin、CD10、CD117和S-100均阴性，Ki-67增殖指数5%～30%(图6)。

2.4 病理诊断 例1：子宫颈PEComa；例2：子宫体PEComa；例3：子宫体恶性PEComa。

3 讨论

1992年Bonetti等[1]首次提出血管周上皮样细胞的概念。WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类中定义PEComa为“一种具有血管周上皮样细胞分化的间叶源性肿瘤，瘤细胞局灶与血管壁有关，并常表达色素细胞和平滑肌标记”。PEComa是一个肿瘤家族，包括AML、LAM、CCST、CCMMT及非特殊类型PEComa(发生于消化道、泌尿生殖道等)。子宫是女性生殖道PEComa最好发的部位之一，恶性罕见。

3.1 临床特征 子宫PEComa发病年龄分布较广，国内报道43例，平均年龄为42岁(20～67岁)。多数患者临床表现为不规则阴道出血、月经过多、下腹疼痛或腹部肿块。影像学检查多诊断为子宫肌瘤。本组例1、2超声检查均提示宫腔内实性占位声像，考虑黏膜下肌瘤。例3盆腔内巨大实性肿块，考虑卵巢性索间质肿瘤。回顾近年国内文献报道并结合本组3例，对30例子宫PEComa的临床病理特征进行总结，详见表1。

①②③④⑤⑥

图1 子宫肌壁间见结节1个，大小13 cm×8 cm×7 cm，切面灰白、灰黄色，实性，质软 图2 肿瘤细胞梭形或上皮样，呈片状分布，胞质丰富、透亮至嗜酸性 图3 上皮样细胞围绕在血管周围，呈巢状或片状排列，细胞异型性显著，间质中血管丰富 图4 肿瘤伴出血、坏死，血管内见瘤栓 图5 肿瘤细胞HMB-45阳性，EnVision两步法 图6 肿瘤细胞Ki-67增殖指数约30%，EnVision两步法

表1 本组及文献报道的30例子宫血管周上皮样细胞肿瘤临床病理特征

3.2 病理特征 肿瘤好发于子宫体，多为肌壁间单发结节，实性或囊实性，少数发生于子宫颈、外阴、阔韧带等处。肿瘤直径多为2～5 cm，有文献报道最大径达30 cm。目前国内报道最大径为本组，达13 cm(例3)。肿瘤切面呈灰白、灰红色，质中，边界清楚，无完整包膜，大多为推挤性生长。瘤细胞呈多边形、圆形，胞质透明至轻度嗜酸性，呈束状或巢状排列，常呈放射状围绕血管分布。梭形细胞与上皮样细胞可混合存在，通常以上皮样细胞为主[2]。可见多核巨细胞，核分裂象0～11个/50 HPF。少数肿瘤细胞异型性明显，核分裂象增多，局灶坏死，提示预后不佳[3]。间质血管有明显特征和诊断价值，血管可为缺乏弹力层的厚壁血管，也可以是树枝状或似血窦的薄壁血管，部分可见透明变性的小动脉。PEComa可同时表达黑色素细胞源性和肌源性标志物。黑色素细胞源性标志物HMB-45、Melan-A、MiTF阳性率分别为90%、72%、50%，肌源性标志物vimentin、SMA、desmin阳性率分别为86%、80%、36%[4-5]。Rao等[6]报道Cathepsin K在PEComa中阳性，阳性率(80%～100%，平均91%)明显高于HMB-45、Melan-A和SMA。肿瘤细胞Ki-67增殖指数可作为判断子宫恶性PEComa预后的参考指标，但对于良恶性PEComa的诊断尚无明确指标。

Malinowska等[7]报道部分PEComa不同程度表达TFE-3蛋白(阳性率为30%～100%)[7]，也有研究认为其与TFE-3基因的易位融合或扩增有关。Williamson等[8]报道1例恶性PEComa同时伴TFE-3基因重排，提示伴TFE-3基因融合及蛋白表达的PEComa可能更具侵袭性生物学行为。Schoolmeester等[9]发现在PEComa中，HMB-45及TFE-3均为弥漫强阳性时，Melan-A通常表现为局灶弱阳性或阴性，而在HMB-45或Melan-A斑片状阳性时，TFE-3通常呈局灶弱阳性或者阴性。本组3例HMB-45均为斑片状阳性，Melan-A及TFE-3为阴性，与Schoolmeester等[9]的观点相似。

3.3 良恶性标准 目前子宫PEComa生物学行为的具体诊断标准，尚无统一认识。WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类参考2005年Folpe等[2]提出的诊断标准，其推荐的恶性PEComa应具备以下指标中的2项或更多：肿瘤直径>5 cm、浸润性生长、高级别核分级和富于细胞、坏死、核分裂象>1个/50 HPF、有脉管侵犯；恶性潜能未定的PEComa为瘤细胞仅显示核的多形性(包括多核)和(或)肿瘤直径>5 cm；良性PEComa为肿瘤直径<5 cm。

3.4 诊断及鉴别诊断 子宫PEComa常无特异性临床表现，目前主要依靠术后病理检查及免疫组化结果诊断。

子宫恶性PEComa的鉴别诊断：(1)上皮样平滑肌肉瘤：具有平滑肌细胞特征的梭形细胞，表达SMA、Caldesmon和desmin，不表达HMB-45和Melan-A等。(2)高级别子宫内膜间质肉瘤/未分化肉瘤：可见子宫内膜间质细胞分化较好的区域，常表达ER、PR，部分病例表达CD10、Cyclin D1和CD117。(3)恶性黑色素瘤：表达HMB-45、Melan-A和S-100蛋白，不表达SMA。(4)透明细胞癌：表达CK，不表达HMB-45、SMA。

3.5 治疗及预后 子宫PEComa临床较罕见，目前尚无统一的治疗规范，手术切除是最直接有效的治疗手段。有生育要求的良性PEComa患者可行单纯肿瘤切除术，术后密切随访；无生育要求的恶性PEComa，可行全子宫及双侧附件切除术。

多数PEComa表现为良好的生物学行为及预后，少数表现为恶性行为，易出现局部复发和远处转移，预后较差。本组及文献报道复发及转移病例均为恶性PEComa，复发及转移多发生于患者术后1～2年内，个别转移为10余年后[10]。最常见的转移部位为肺，其次为肝、骨、肾，也可见累及卵巢、阴道及结直肠等部位。本组3例PEComa患者随访3～55个月，尚无死亡和复发病例。

(本文承蒙中国人民解放军南部战区总医院病理科赖日权主任悉心指导，特此致谢！)