胰腺假性动脉瘤诊疗进展

周文佳，邰升，崔占坤，贾信奇，赵俊杰

(哈尔滨医科大学附属第二医院普外科，哈尔滨 150086)

重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺创伤后，胰腺组织发生自身消化、出血、坏死和液化，局部胰管发生断裂、管腔堵塞、引流不畅，此时在炎症反应和组织修复的双重作用下，胰腺实质或胰周发生液体积聚、包裹，形成胰腺假性囊肿[1]。胰腺周围及假性囊肿内富含胰酶的液体，反复刺激胰周或囊壁血管，以及囊内压力升高导致血管壁受损，最终导致血管破裂并与假性囊肿沟通，此时胰腺假性囊肿的囊液混合了血液，随着沟通动脉的搏动而充盈成为搏动性血肿，形成临床十分少见的胰腺假性动脉瘤。若动脉瘤压迫并侵及胆管，可引起胆管出血、梗阻性黄疸、腹痛[2]。最常见的动脉血管为脾动脉(高达50%的病例)、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、肠系膜上动脉，胃左动脉和肝动脉的频率较低[3]。胰腺假性动脉瘤大多在伴有胰腺假性囊肿的中、重度胰腺炎存在下发生[4-5]，而对于胰腺切除、术后吻合口漏并形成腹腔脓肿的患者，由于局灶性败血症侵蚀血管也可能发生假性动脉瘤并导致延迟破裂出血[6-8]。虽然胰腺假性动脉瘤临床并不常见，但其常伴随威胁生命的并发症——破裂出血。当受到足够的内部压力时，胰腺假性动脉瘤持续增大，最终破裂出血进入胃肠道、胆胰管、腹膜腔或腹膜后腔。因此，及时的诊断和选择合适的治疗方式尤为重要。现就胰腺假性动脉瘤的诊疗进展予以综述。

1 胰腺假性动脉瘤的诊断方法

识别胰腺假性动脉瘤对于临床的诊断、治疗十分重要。在应用各种检查手段前，胰腺假性动脉瘤的可能临床表现均需警惕。对于胰腺炎或胆胰手术后患者，术中放置的腹腔引流管间歇性出血可能是动脉瘤破裂的预警，这种初始出血称为前哨出血[9]。胰腺炎或胆胰外科术后患者的疼痛加剧或突发剧烈疼痛，包括胸部、背部、侧腹部和腹部疼痛，伴反复呕血，并出现腹痛后大量血便及腹部肿块迅速缩小的症状，应及时明确是否为胰腺假性动脉瘤破裂[10]。胰腺假性动脉瘤侵及胆管或胰管时，出血经胰管或胆管逆行进入胆管树并形成血栓，导致部分胆管梗阻，此时患者表现为梗阻性黄疸；出血经胆管并通过Oddi括约肌进入十二指肠时，表现为呕血和黑便。由于脾动脉与胰腺实质邻近，所以在胰腺炎中最容易受到影响。这个解剖学位置解释了脾动脉在所有内脏动脉中最易发展为假性动脉瘤的原因[6]。

1.1超声检查 超声检查在临床应用广泛，简单易行，可作为动脉瘤的首选方法，能鉴别假性动脉瘤、真性动脉瘤、夹层动脉瘤和动脉旁血肿，并可检测假性动脉瘤破裂以及是否合并感染等并发症。假性动脉瘤的典型表现为搏动性包块及血管杂音，压迫包块近端动脉时，包块缩小、震颤及杂音减弱或消失，结合病史和典型临床表现，超声可以准确诊断假性动脉瘤[11]。当怀疑动脉瘤破裂时，可直接在患者床边进行超声检查，筛查动脉瘤并估测腹腔内积液量，该检查无创、无辐射、快速且准确度较高。随着超声造影技术的发展，超声检测血流的能力进一步提高，通过动态的观察及逐帧回放，可以显示瘤体整个灌注过程及瘤颈的位置、长度及其与周边血管的关系。对于胰腺炎患者，超声检查还可显示胰腺组织坏死程度[12]。但少数患者由于病因不明，及体征不典型、腹腔内气体影响或瘤的部位较特殊诊断较困难，且超声诊断结果的准确性依赖于操作者的业务水平，可能造成误诊或漏诊。

1.2CT血管造影及增强CT 随着多层螺旋CT血管造影技术的发展和成熟，无创性CT血管造影检查已在很大程度上取代数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)成为诊断血管性疾病的首选检查方法，其灵敏度高达94.7%，特异度为90%[13]。CT轴位图像结合多种重建图像能够提供假性动脉瘤的瘤体位置、破口的大小、有无血栓形成及是否有相邻组织解剖结构的变化等，为制订适宜的治疗方案提供重要信息[14]。增强CT诊断假性动脉瘤的灵敏度约为70%，是术前评估的首选检查，但存在放射性、造影剂过敏、肾毒性和对小病灶检查的局限性，且检查的同时不能进行干预治疗[12]。可见，无创性增强CT检查为动脉瘤筛查手段，对于疑似动脉瘤患者应立即行血管造影，以明确诊断[15]。

1.3DSA DSA已成为假性动脉瘤诊断的金标准，其可以精准定位病变位置及显示瘤体特征，数字减影可提供小动脉的高分辨率成像，条件允许时，可同时进行血管内介入栓塞治疗[16]。DSA检查出血的直接征象为造影剂外溢，间接征象主要有假性动脉瘤形成、血管壁毛糙、可疑区域动脉中断等[17]。DSA检查阴性可能由于出血速率低、造影剂外溢征象不明显或行DSA检查时刚好处于出血间歇期。此外，患者缺血、缺氧、呼吸急促、屏气配合欠佳等均会导致DSA图像模糊，也是DSA检查假阴性的潜在因素[18]。

1.4磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) MRA是一种无损伤性检查，可进行多方位成像，有极高的软组织分辨率，不仅能对血管腔结构进行简单描述，而且反映了血流方式和速度等血管功能方面的信息[19]。MRA技术为同时获取周围血管系统的解剖和功能信息提供了可能。MRA和超声均可显示血流速度和方向，但MRA对显示深部组织和其他声学不易接近的血管优于超声。其可显示成像容积内的所有血管，这种非选择性显示对侧支血管的评价具有重要价值[20]。因此，MRA适用于稳定型假性动脉瘤检查，其能充分评估血管，但在已经破裂的假性动脉瘤的诊断中，MRA因扫描时间长、成本高以及体内有金属植入物患者不能接受检查等原因，实用性有限。相较其他诊断方法，MRA应用较少。

随着影像学技术的发展，可供选择的诊断方法逐渐增多，但这些方式的选择有赖于临床对患者病情的评估。有高危因素的患者可选择简单易行的超声或无创性增强CT检查；有轻度症状(梗阻性黄疸、少量呕血及黑便)的患者，当血流动力学稳定时，可行CT血管造影、MRA或DSA检查。若患者出现大量呕血或腹腔内大量出血且血流动力学不稳定、休克状态时，应积极准备开放性手术探查。

2 胰腺假性动脉瘤的治疗方式

目前，对于胰腺假性动脉瘤的治疗，主要有血管内介入栓塞治疗、经皮超声引导下凝血酶注射、超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)引导下治疗和开放性手术。

2.1血管内介入栓塞治疗 在假性动脉瘤未发生破裂时，血管内介入栓塞治疗可作为首选治疗方式，选择在患者最佳状态时进行。一旦胰腺假性动脉瘤发生破裂出血，胰腺炎患者的胰腺处于严重充血坏死状态，开放手术很难找到出血血管，因此血管造影也可作为假性动脉瘤破裂血流动力学稳定时的首选检查，快速识别出血血管并进行干预，以控制出血，为进一步治疗提供机会。自1976年首次施行动脉介入栓塞治疗以来，这种安全、微创、可靠的方法已成为胰腺假性动脉瘤治疗的首选。随着技术的日渐成熟，血管内介入栓塞治疗成功率超过80%，患者容易耐受且风险小，目前已广泛应用于内脏动脉假性动脉瘤[16,21]。在胰腺假性动脉瘤中，由于胰腺血管侧支丰富，具有广泛的交通，因此弹簧圈栓塞需阻断出血点的近端和远端，即“两点法”栓塞。仅栓塞出血点近侧的血管，止血不完全，出血点远端反流仍可再出血；而氰基丙烯酸正丁酯胶浓度需根据栓塞血管的管径和流速选择[22]。考虑到胰腺炎患者因胰腺炎症刺激、胰酶腐蚀等，出血血管在栓塞术前就变得纤细脆弱，受外界刺激时更易出现痉挛，故术者栓塞策略要得当，且术中轻柔操作，尽量避免反复插管刺激[23]。而栓塞治疗的复发率高仍是临床亟待解决的问题，一旦出现反复栓塞失败或复发出血，应立即手术治疗。此外有文献报道，胰头部的假性动脉瘤无法经血管内介入栓塞治疗止血，可能需急诊开腹手术以彻底解决出血问题[24-25]。

2.2经皮超声引导下凝血酶注射 超声引导下经皮穿刺入假性动脉瘤并注射凝血酶类凝血物质，此项技术依赖于操作人员的技术水平。有报道证明，经皮超声引导下凝血酶注射已成功用于治疗内脏动脉假性动脉瘤[26-28]，适用此方式的动脉瘤需具备特殊的解剖学特征——狭窄的瘤颈部。为减少凝血酶在血管内的“渗漏”和远端栓塞，一些学者主张在假性动脉瘤的颈部充气，以尽量减少这种并发症。但该方法的安全性和功效仍有待确定，临床应用较少。

2.3EUS引导下治疗 EUS在临床应用广泛，其融合了内镜和超声的优点，可作为一种有效的检查及治疗方式。EUS能避开肠道气体的干扰，近距离观察胆胰结构及胰腺假性囊肿细微结构，不但可以评估囊壁和分隔厚度、评估囊内容物密度及所占比例，而且可以进行置管引流、支架置入等治疗[29-30]。应用EUS治疗胰腺假性动脉瘤，术前应进行详细的病情评估，并根据患者状况选择合适的入路，但该治疗仍存在较高的风险，需临床医师不断提高内镜的操作技术[31]。在EUS的引导下将组织胶、乙醇或凝血酶等注入假性动脉瘤内，多用于侵蚀脾动脉形成的假性动脉瘤，若术后再出血则可能需进行开放性手术治疗[32]。目前，EUS引导下治疗仅在高级别且具有高超技术内镜医师的医院中应用。

2.4开放性手术 动脉瘤消化道瘘在临床比较少见，但对于有假性动脉瘤存在并出现消化道大出血的患者，应警惕动脉瘤消化道瘘的可能，需尽快明确出血部位，及早进行外科手术治疗，彻底切除病灶。而不应满足于保守治疗及介入止血，以免加重患者病情甚至危及生命[33]。开放性手术一般不作为治疗首选，但对于血流动力学不稳定的患者和血管内介入栓塞控制活动性出血失败的患者，应立即行急诊开腹探查术，以抢救患者生命。控制胰腺假性动脉瘤出血的基本手术技术包括出血部位两侧的动脉结扎、胰腺切除术和多个囊内、外结扎术。由于胰腺炎引起的周围炎症会遮挡术野，胰腺组织质脆易出血，因此暴露出血部位需要一定的技巧及耐心。一旦确定了出血血管，外科医师需迅速控制出血。基本手术原则为在试图结扎或切除血管之前控制血管的近端和远端。不推荐未控制血管近端、远端或切除出血血管的内部结扎，因为假性囊肿后壁的易碎组织难以缝合，且位于胰腺组织深处的供血血管可能仍在供血。

一项为期11年的回顾性研究确定了16例胰腺假性囊肿侵入主要血管并发生破裂出血的患者，其中 10例患者接受手术治疗，6例稳定患者接受血管栓塞治疗。由于治疗方法的技术性失败或继发性并发症需两种治疗方式(手术或血管栓塞)，最终13例患者进行手术治疗，10例患者进行血管栓塞治疗，手术并发症发生率为62%(8/13)，栓塞治疗为50%(5/10)[24]。且该研究建议将血管栓塞作为血流动力学稳定患者的初始治疗方案。

对出血性假性动脉瘤的手术治疗应进行动脉结扎还是胰腺切除术仍存在争议，因为在炎症环境中，胰腺组织脆性高且易出血，胰腺切除术较结扎更容易。对于没有炎症存在的胰腺假性动脉瘤，在动脉近端和远端结扎和囊内缝合结扎的效果更好。而在某些胰头部的假性动脉瘤中，单纯结扎破裂血管的远、近端难以止血，可能与胰头区的供血是一个环路有关，这类胰腺假性动脉瘤通常与多支血管相通(图1)，只有完全阻断胰头区血供、行胰十二指肠切除术才能彻底止血。此类由胰头部环路血管供血的假性动脉瘤可能需行急诊胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术最初由Whipple提出用于治疗壶腹部周围肿瘤，通常将它作为择期手术来进行[25]。虽然急诊胰十二指肠切除术的死亡率很高，但为抢救患者生命，术前也需考虑此方法。

CDB：胆总管

3 胰腺假性动脉瘤预后

未行血管介入栓塞或手术治疗的假性动脉瘤患者的死亡率超过90%[34]。而胰腺假性动脉瘤的死亡率主要取决于病理位置而不是所选择的治疗方案，胰头部的假性动脉瘤手术治疗死亡率最高(43%)，胰尾部的假性动脉瘤术后死亡率较低且栓塞成功率高，但复发率和总体死亡率达16%；栓塞治疗的初始成功率很高(90%～100%)，复发率为37%，总死亡率为16%[34]。

4 小 结

胰腺假性动脉瘤破裂出血是中、重度胰腺炎患者的死亡原因之一。胰腺假性动脉瘤的诊断和治疗没有循证指南，及时确切的诊断至关重要。因此，对于高风险胰腺假性动脉瘤患者，当出现疼痛、黄疸、出血等症状时，应保持警惕，尽早明确诊断。在血流动力学稳定时，血管内介入栓塞治疗可作为首选治疗方案，但也要做好急诊开放性手术的准备。对于胰腺假性动脉瘤患者，临床医师需结合患者的具体情况决定治疗方案，并积极预防及治疗可能出现的并发症，最大限度地促进患者康复。目前，关于胰腺假性动脉瘤的文献较少，多是一些病例报道或小样本量的回顾性分析，缺少大样本、前瞻性的研究或随访。而多学科合作可能获得更好的治疗效果，但需进一步研究。