促进术后恢复综合方案在结肠癌患者中的应用效果分析

李锡霞，马 良，王 爽 (攀枝花市攀钢医院，四川 攀枝花 617063)

促进术后恢复综合方案(Enhanced recovery after surgery，以下简称ERAS)也称快速康复外科(fast track surgery，FTS)，于2001年由丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilemore提出，是基于循证医学依据的一系列在围手术期采取相应措施，以阻断或减轻机体的应激反应，减少并发症发生率，达到快速康复目的的新理念[1]。ERAS对许多疾病的治疗模式发生了根本的改变，目前已经应用于外科各领域[2-3]。本研究主要探讨其对结肠癌等肠道肿瘤手术患者中应用的安全性、可行性及效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年1月～2017年6月在我科行各类结肠癌根治手术患者24例，其中左半结肠癌8例，右半结肠癌7例，横结肠癌3例，乙状结肠癌6例，随机将其分为对照组和干预组各12例。对照组男8例，女4例，平均年龄(59.5±10.2)岁；干预组男7例，女5例，平均年龄(58.4±10.7)岁。两组患者无严重基础疾病，术前未进行放化疗治疗，无恶液质，血象正常，在性别、年龄、TNM分期等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选择ERAS治疗患者进行了认真告知均知情同意，并上报医院相关部门。两组患者资料对比见表1。

表1 两组患者临床资料对比

组别例数年龄(x±s,岁)男/女(例)TNM分期(例)ⅠbⅡⅢ干预组1258.4±10.77/5345对照组1259.5±10.28/4255t/χ2/u值46.8210.004 0.193P值>0.05>0.05>0.05

1.2研究方法

1.2.1对照组方法：采取结肠癌术前、术后常规治疗护理方法。

1.2.2干预组方法：主要包括三个阶段：①术前管理：术前健康宣教，告知患者ERAS的意义，患者应该准确反应病情，不能隐瞒，并按医护人员相关要求完成治疗方案。术前不需进行严格的肠道准备，术前1天常规进食，术前2～3 h服用10%葡萄糖溶液500 ml，术前禁食6 h，禁饮2 h。②术中管理：麻醉方式采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滞麻醉，补液的液体量要控制在2 000～3 000 ml左右，补液液体及冲洗腹腔的生理盐水温度和患者的体温相近，必要时可以在手术中给予血管活性药物，注意胶体的补充，采用腹腔镜辅助进行。麻醉时吸氧浓度在50%～80%，切皮前常规使用罗哌卡因局部浸润麻醉。根据病情少放置引流管，无需常规放置引流管。③术后管理：术后48 h可通过持续硬膜外导管给药进行充分止痛，使用NSAIDS类药物，避免或减少使用阿片类止痛剂。术后第1天，撤除心电监护，拔出胃管、导尿管，及时给予胃复安、Vit B1、谷维素BID，进食少量流质。术后第2天进食半流质，减少液体量，口服乳果糖，根据情况拔出腹腔引流管，早、中、晚下床活动30～40 min/次，术后第3天、第4天进食普食，进一步减少补液量。上述三个阶段均需要与患者进行充分交流，取得患者及家属积极配合。

1.3评价方法：采取上述干预措施后，对两组患者术后应激状况、肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率、住院费用五项观察指标进行分析记录。

2 结果

两组不同时间点应激指标、术后恢复指标比较：干预组在术后第1天的应激指标及其他各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

指标干预组对照组P值IR指数 术前3.7±0.34.1±0.30.081 术后第1天5.3±0.410.3±0.60.031 术后第5天2.7±0.23.0±0.20.067CRF水平 术前12.3±2.411.2±3.20.072 术后第1天23.9±2.741.7±3.60.013 术后第5天9.8±0.410.5±0.80.076

表3 两组各项观察指标情况比较

组别住院时间(x±s,d)人均住院费用(x±s,万元)并发症发生率(%)肠功能恢复时间(x±s,h)干预组6.2±1.53.56±0.653.331.2±7.7对照组11.5±3.44.22±0.6611.156.7±6.4P值0.0420.0490.0290.040

3 讨论

近年来手术对患者机体产生的应激反应带来的二次伤害，得到了越来越多的关注，而微创手术的开展以及控制损伤理念也只是在手术过程中减少患者的应激反应，而ERAS在此基础上，通过对整个围手术期的病理生理反应采取相对应的措施，进行优化组合后进行的综合应用。

ERAS在许多内容与目前的医疗护理常规不一致：①传统观念认为术前禁食12 h，禁水6 h以避免术中发生误吸，然而在Meta对照研究分析结果表明，术前2 h进食流质食物，并未发生该项并发症[4]，术前禁食时间过长，反而会导致术前患者出现饥饿、烦躁、恶心、胰岛素对抗等不良反应，而术前2～3 h口服碳水化合物类饮品，则进行术前代谢准备，缓解术中分解代谢，有效减轻上述不良反应。②传统观念对结直肠手术的肠道准备要求很严格，一般都要进行3 d以上的准备，包括控制饮食、清洁灌肠、口服抗生素等措施，达到清洁肠道的目的，但是此类措施会导致电解质失调、肠道菌群失调、肠黏膜水肿等并发症，不利于术后肠道吻合口的恢复，有研究表明不刻意进行肠道准备与肠道并发症没有明显关系[5-6]，ERAS在肠道准备方面的要求是只要肠内容物不影响手术即可。③传统观念对手术中患者管理的一些细节忽略，如直接使用常温的生理盐水冲洗腹腔，忽视了低温引起的应激反应及凝血功能的影响[7]，麻醉方式及吸氧的管理均按常规进行，常规放置引流管等，ERAS强调麻醉方式及手术过程中的细节要求，如使用接近体温的液体，麻醉时吸入高浓度氧气，采用胸段硬膜外麻醉+静脉全身麻醉方式等，不放置或少放置引流管，减少患者应激反应、减少疼痛、出血及感染的发生，促进手术器官功能的恢复。④传统观念对肠道手术后的疼痛管理属于被动模式，即患者出现疼痛感或疼痛感明显时给予镇痛药物，目前镇痛药物多为阿片类。ERAS把术后镇痛作为整个方案的重要环节，采取预防、按时、多模式的镇痛方法，把“无痛”作为终极目的之一[8]，对疼痛产生的免疫抑制、活动受限、心理健康受损等不良反应较为重视，而对镇痛药物的选择上减少阿片类药物的使用，较多选用NSAIDS类药物，多模式镇痛主要采用硬膜外阻滞、患者自控镇痛泵、吲哚美辛栓剂等应用，减少了阿片类药物带来的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，达到良好的镇痛效果，为早期下床活动打下良好基础，同时减少肺部、血栓等并发症[9]。⑤传统观念认为肠道术后应该充分休息，应该等待通气后再给予进食，以免发生吻合口瘘，但此时已经是术后3～4 d甚至更晚以后了，期间为保持机体代谢所需，要补充大量液体，而且在空腹的状态下，胃肠黏膜会受到损害，患者经常出现营养失调的状况，Mettei等的研究表明排气排便不是进食的必然指标[10]，Fearon等的研究结果也表明，术后早期进食与吻合口瘘的发生无关[11]，因此ERAS强调术后早期进食，如肠道手术后4～6 h，可以进食少量清流质，再根据患者情况逐渐增加进食的量、种类，这样不但可以帮助恢复肠道功能，减少营养失调的发生，而且减少液体量的摄入，极大地缩短静脉输液时间，增加患者的舒适感。⑥传统观念对术后拔除各种导管如胃管、引流管、尿管要参照相关指标，ERAS认为长期留置胃管可发生发热、肺炎、食管反流等并发症，长期留置尿管，增加尿路感染的风险，同时多项研究表明早期拔除腹腔引流管能使患者在各方面受益，如早期进食，早期下床活动，减少患者负面心理情绪等。

围手术期的应激反应来自手术各个环节，而手术后发生应激反应时间主要出现在术后24～48 h之间，Wilmore等的研究表明术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激所致[12]。本次研究结果显示两组患者在术后第1天应激指标及其他观察指标有显著差异，表明ERAS在结肠癌患者中的应用是安全、有效、可行的，是围手术期管理方案的典范，它在一定程度上减少了围手术患者的各种不良反应及情绪，为手术患者的快速康复打下了良好的基础，为日间手术的开展也起到积极的支持和促进作用。