不停跳与停跳体外循环冠状动脉搭桥术对患者心功能的影响

欧阳春 刘继先

近年来，随着经济社会发展和人们生活水平提高，我国冠心病的发病率和死亡率逐年升高[1]。单纯药物治疗虽可在一定程度上扩张冠状动脉，但仅适合于早期病症较轻的患者，且不能从根本上解除冠状动脉狭窄情况[2]。冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）作为一种有效、确切的冠心病治疗措施，已广泛应用于临床治疗，是病情重、合并症多或介入治疗失败的患者的首选治疗方式[3]；CABG 分为停跳冠脉搭桥术（on-pump CABG）和不停跳冠脉搭桥术（off-pump CABG）两种[4]，但临床上对冠心病患者是否进行心跳停止处理存在一定争议[5]。本文对比本院不停跳和停跳体外循环冠状动脉搭桥术患者心功能，为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月—2019 年11 月本院胸心外科收治的冠心病患者80 例作为研究对象，采用随机数表法分为不停跳组和停跳组，每组各40 例。其中不停跳组男26 例，女14 例；年龄45 ～80 岁，平均年龄（59.45±5.65）岁；单支血管病变27 例，双支血管病变13 例；合并症：高血压14 例，糖尿病10 例，心绞痛9 例，心肌梗死7 例；纽约心脏病学会（New York heart association，NYHA）心功能分级：I 级17 例，II 级13 例，III 级10 例。停跳组男23 例，女17 例；年龄45 ～70 岁，平均年龄（54.06±4.76）岁；单支血管病变25 例，双支血管病变15 例；合并症：高血压15 例，糖尿病8 例，心绞痛11 例，心肌梗死6 例；NYHA 心功能分级：I 级16 例，II 级15 例，III 级9 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）术前冠状动脉造影检查确诊需开展手术治疗者；（2）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；（3）冠状动脉狭窄程度＞70%；（4）无心脏手术史；（5）无其他心脏疾病；（6）自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤、重要脏器功能障碍者；（2）合并发热、感染、免疫系统等疾病者；（3）存在心脏瓣膜疾病；（4）既往有心脏手术史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 不停跳组 行体外循环下不停跳冠状动脉搭桥术。术前8 h 禁水、12 h 禁食。入室后进行心电监测、动脉血气分析，静脉芬太尼510 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg 诱导麻醉，常规气管插管。取仰卧位，胸部正中切口开胸，切开心包，建立体外循环，在体外转流心脏不停跳下，吻合静脉桥血管近端病变冠状动脉靶器官。

1.3.2 停跳组 行体外循环下心脏停跳冠状动脉搭桥术。术前8 h 禁水、12 h 禁食。入室后进行血压、心电监测、动脉血气分析，静脉芬太尼510 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉，常规气管插管。取仰卧位，胸部正中切口开胸，放置内动脉牵开器，取左侧胸廓内动脉和大隐静脉备用，肝素化后建立体外循环，阻断升主动脉，灌停搏液至心脏停搏。

1.4 观察指标

（1）手术情况。观察两组患者手术情况，包括手术时间、ICU 入住时间、住院时间、呼吸机辅助时间、24 h 引流量等。拔管指征[6]：气管内分泌物明显减少，意识恢复，自主呼吸良好，双肺呼吸音正常，通气量恢复正常水平，吸氧30%时血气指标处于正常。（2）心肌标志物：于术前、术后24 h 收集患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min 离心15 min，分离得血清，-50℃保存待测。采用免疫抑制法检测磷酸肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB），采用免疫荧光层分析法检测心肌肌钙蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）。（3）心功能：于术前、术后1 个月，采用超声诊断仪测定左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末前后径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolicity Internal diameter，LVESD）、 右 室 做 功 指 数（right ventricular stroke work index，RVSWI）、左室做功指数（left ventricular work index，LVSWI）、左心室收缩压（left ventricular systolic pressure，LVSP）。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

不停跳组手术时间、ICU 入住时间、住院时间、呼吸机辅助时间均显著短于停跳组，差异有统计学意义（P ＜0.05），24 h引流量显著少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组心肌标志物水平对比

术前，两组患者心肌标志物cTnI 和CK-MB 水平差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后24h，两组患者心肌标志物cTnI 和CK-MB 水平均显著升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），不停跳组患者显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组患者手术情况对比（x- ±s）

表2 两组心肌标志物水平对比（

表2 两组心肌标志物水平对比（

表3 两组心功能指标对比（

表3 两组心功能指标对比（

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表3 （续表）

2.3 两组心功能指标对比

术前，两组患者LVEF、LVEDD、LVESD、RVSWI、LVSWI、LVSP 差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 个月，两组患者LVEF、LVEDD、LVESD 显 著 升 高，RVSWI、LVSWI 和LVSP 均显著降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），不停跳组患者的LVEF、RVSWI、LVSWI 和LVSP 显著高于停跳组，差异有统计学意义（P ＜0.05），不停跳组患者的LVEDD 和LVESD 显著低于停跳组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的主要手段，通过将患者自身静脉或其他血管再冠状动脉及主动脉间进行搭桥连接，改善患者心肌缺氧缺血状态，进行改善患者心功能，减少心绞痛发作，提高患者的生活质量[7]。心脏停跳冠状动脉搭桥术是以往冠心病治疗的常用方法，即在心脏停跳的情况下吻合血管，该方法可使患者处于静止、无血的手术环境中，有利于手术的顺利进行[8]；但该方法会导致患者心肌出现缺血状况，损伤患者心肌，导致部分患者术后出现心力衰竭、心肌梗死，甚至死亡等并发症[9]。心脏不停跳冠状动脉搭桥术是采用心脏稳定装置与心外科手术相结合的方式，在保证心脏正常跳动的同时确保心肌和全身血供，具有更好地保护心肌作用[10]。

近年来，随着心外科技术的进步和研究的深入，体外循环下心脏不停搏冠状动脉搭桥术逐渐受到重视，可有效减少心功能衰弱或冠状动脉粥样硬化性心脏等患者出现循环不稳定及心律失常的情况；同时，该方法可有效减少因主动脉阻断和心脏停搏导致的并发症，从而尽可能减少对心肌损伤[11]。本文研究显示，不停跳组患者的手术时间、ICU 入住时间、住院时间、呼吸机辅助时间均显著短于停跳组，差异有统计学意义（P ＜0.05），24 h 引流量显著少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；心脏手术心肌受损程度主要与心脏停搏时间有关，为了降低心肌受损程度，缩短心脏停搏时间尤为重要；不停跳冠状动脉搭桥术在灌注过程中不会导致多余的切口，从而有效缩短手术时间及住院时间。同时，本文研究还发现，术后24 h，不停跳组患者的心肌标志物cTnI 和CK-MB 水平显著低于停跳组，差异有统计学意义（P＜0.05）；cTnI 和CK-MB 是诊断心肌功能的敏感标志物，通常在心肌受损后迅速升高，cTnI 通常在心肌受损后3 ～6 h 上升，12 ～24 h 达到峰值，CK-MB 通常在心肌受损后4 ～8 h 开始升高，并在12 ～24 h 处于高峰状态[12]；本文研究结果说明不停跳组患者的心肌受损较停跳组小。进一步研究发现，术后1 个月，不停跳组患者的心功能指标（LVEF、RVSWI、LVSWI、LVSP、LVEDD 和LVESD）较停跳组显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），证实了不停跳组患者的心肌受损较小。

综上所述，体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术进行治疗的术中情况较好，能够有效改善患者的心功能。