颅脑术后中枢神经系统感染的危险因素及护理对策探讨

张雪莲，颜琪，吴超

作为颅脑术后患者临床上较为常见的一种术后并发症，中枢神经系统感染（cent ral ner vous system infection，CNSI）不仅增加患者的住院时长，加重患者的医疗经济负担，而且显著影响患者的手术质量，增加患者预后不良或死亡的风险[1]。以往研究报道CNSI是第三位的医院感染原因，其发生率约占所有住院患者发生感染的15%，占外科39%[2-3]。神经外科临床手术具有手术方式相对复杂、侵袭性操作较多、对手术环境要求较高的特点[4]，此外，神经外科患者的住院时间相对较长，因而神经外科患者术后CNSI的发生率相对较高[5]。以往研究报道神经外科是医院感染的高发科室，其术后感染的发生率在1.6%～9.7%，患者术后感染的早期干预治疗具有重要意义[6-7]。本文回顾性分析2017年4月－2019年4月苏州大学附属第一医院神经外科诊治的925例颅脑术后患者的相关资料，探讨神经外科术后CNSI的发生率和相关风险因素，为临床CNSI的防控提供证据支持。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月－2019年4月本院神经外科诊治的925例颅脑术后患者。纳入标准为：①接受颅脑外科手术；②年龄≥18岁；③相关临床资料完整，并出院后3个月随访成功。排除标准为：①年龄＜18岁；②伴有脑膜、脑室或颅内的炎症和脓肿；③行经鼻内镜手术。

最终纳入925例颅脑手术患者，其中男449例，女476例，年龄18～69岁，平均（60.9±6.9）岁，接受的手术以颅脑肿瘤切除最多，其次为脑血管疾病和颅脑损伤。根据术后CNSI的发生情况，将患者分为感染组和非感染组。

1.2 CNSI的判定

CNSI的判定参考相关诊断标准[8]，由主管医师结合患者的CNSI临床相关症状和实验室检测结果判定。具体CNSI诊断标准为：①有术后发热、头痛或颈项强直等各种颅内感染的临床表现；②脑脊液检测有炎性指标改变，符合以下之一，即白细胞计数＞0.01×109/L，脑脊液蛋白定量 ＞4.50 g/L，脑脊液葡萄糖定量＜2.50 mmol/ L；③外周血白细胞计数＞10×109/L。

1.3 资料收集

基于文献回顾、相关神经外科专家建议和本科室的临床实践情况，考虑神经外科行颅脑手术患者CNSI发生的相关高危因素，并自制相关信息收集表格。查阅本院的感染情况监测系统、相关手术麻醉系统和患者病历相关信息资料。收集相关信息项目：患者年龄、性别、相关手术、药物使用、住院天数、美国麻醉医师协会（ASA）分级、患者术前预防性抗菌药物使用、脑室外引流（EVD）、永久性植入物及患者的相关感染等。

1.4 统计学方法

所有收集的数据使用SPSS 21.0统计软件进行相关数据分析。相关计量数据均使用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验；计数资料用病例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。此外，对CNSI感染组和非感染组的性别、体质量指数（BMI）、相关基础疾病、ASA分级、手术时长、EVD留置等相关患者临床资料作单因素对比分析。如果单因素检测对比具有显著的统计学意义，则进一步纳入行多因素分析，多因素分析选用非条件的logistic回归方法，以P＜0.05为差异具有统计学意 义。

2 结果

2.1 不同疾病手术患者CNSI的发生情况

925例手术患者中，有65例发生了术后CNSI，发生率为7.03%；发生率居前三位的疾病依次是颅脑肿瘤、脑血管疾病和颅脑损伤，不同疾病患者术后CNSI发生情况存在显著差异（χ2=1.036，P=0.019）。见表1。

表1不同疾病颅脑术后患者CNSI的发生率Table 1 Incidence of central nervous system infection in patients undergoing neurosurgery in terms of underlying disease

2.2 颅脑术后患者CNSI的单因素分析

感染组和非感染组在ASA分级、术后住院时长、接台手术、手术时长、有无EVD和永久性植入物方面差异均存在显著的统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2颅脑术后患者CNSI 的单因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for central nervous system infection in neurosurgery patients

2.3 颅脑术后患者CNSI与EVD留置的单因素分析

感染组和非感染组在EVD留置时长上差异有显著的统计学意义（F=9.037，P=0.002），两组在EVD留置次数上差异无统计学意义（F=1.176，P=0.092）。见表3。

2.4 颅脑术后患者CNSI的多因素logistic回归分析

多因素l ogi s t i c回归分析提示术后住院时长≥10 d、接台手术、手术时长≥4 h、有EVD、EVD留置时长≥7 d是神经外科颅脑术后患者CNSI的高危因素（P均＜0.05）。见表4。

表3颅脑术后患者CNSI 的EVD单因素分析Table 3 Univariate analysis of extra ventricular drainage for central nervous system infection in neurosurgery patients[n（%）]

3 讨论

颅脑手术特点决定了该类手术术后的感染风险相对较高。颅脑手术相关的侵袭性操作，如患者头皮、脑膜的切开，手术骨瓣的移除，在一定程度上损害了机体神经系统的天然保护屏障，而常用的一些钛板、颅骨锁等手术异物的置入，则进一步增加了患者术后CNSI发生的风险水平，因而神经外科是临床上医院感染发生率相对较高的科室[9-10]。本研究结果表明颅脑术后CNSI的发生率约为7.03%，与以往相关研究报道较为一致。鉴于术后CNSI的高发生率，探讨颅脑术后CNSI的高危因素具有重要的临床意义。本研究结果提示术后住院时长≥10 d、接台手术、手术时长≥4 h、有EVD、EVD留置时长≥7 d是神经外科颅脑术后患者CNSI发生的高危因素，临床上对于有上述因素的患者应着重警惕CNSI的预防和治疗，以改善患者预后。

表4颅脑术后患者CNSI 的多因素logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic analysis of risk factors for central nervous system infection in neurosurgery patients

神经外科颅脑术后患者的CNSI多以机体腔隙或是颅内的感染为主，就患者的原发病情况而言，脑血管疾病、颅脑创伤与颅脑肿瘤患者CNSI的发生率相对较高，其可能原因与该类疾病患者的手术类型、手术方式以及手术时间特点密切相关[11-12]。脑血管疾病、颅脑损伤患者临床上多以急诊手术为主，多有术前准备不足、术中清创难以彻底的情况，因而患者的术后感染风险相对较高[13]。以往研究表明急诊颅脑手术患者术后CNSI发生率较择期手术治疗的患者显著升高[14]。就颅内肿瘤患者而言，一方面肿瘤多伴有持续的消耗性损伤，患者的免疫功能相对低下，另一方面该类手术的时间相对较长、手术创伤相对较大，机体软、硬脑膜的切开增加了感染的发生风险[15]。

此外，神经外科的手术切口以Ⅰ类手术切口为主，对手术室的环境、级别和相关空气质量要求相对较为严格[16]。接台手术时，医护工作人员的流动性相对较大，手术室门的开关更加频繁，因而手术室内的静压差显著下降，空气净化效果显著下降[17]；同时，保洁人员对手术室的清洁行为、巡回护士护理相关手术患者、器械护士和麻醉医师对相关用物的整理等各种活动可显著增加人体表面细菌的散落，因而导致手术室内的浮游细菌量显著增加，在一定程度上增加了患者手术切口部位细菌的定植数量，增加CNSI的发生风险[18]。以往研究表明接台手术的次数越多，空气中的相关菌落数亦越多[19]。本研究结果提示CNSI的发生率随着手术时间的延长而显著增加，其原因可能为手术时间越长，给患者造成的创伤亦显著增加，因而手术切口部位因长时间手术暴露的相关定植菌的数量亦随之增加。同时，手术时间越长，术中潜在出血量也显著更多，患者术后的机体免疫功能相对更低，因而CNSI的发生风险显著升高[20]。

医院环境中可见多种病原微生物，其可借助医务工作者、患者以及患者家属的接触而传播，交叉感染的风险相对较高[21]。以往研究表明临床上患者的住院时间越长，其受到相关病原菌感染的可能性显著增加[22]。为明确患者行颅脑手术相关的CNSI风险因素，考虑到诸如常见的EVD的留置、相关植入物、导管的留置时间等各种影响因素，分析了不同风险组的CNSI发生率，CNSI的独立风险因素有EVD的留置以及留置时长≥7 d。以往研究报道EVD留置的患者人群中，其发生感染的风险随EVD的留置时间延长而增加[23]，与本研究结果较为一致。同时，EVD的留置以及引流时间延长，在一定程度上增加了暴露的机会风险，各种相关无菌操作不严格，EVD的护理不当均可能引起CNSI的发生，提示临床护理工作中应强化EVD的评估和护理，尽早拔除EVD，以降低CNSI的发生风险。

本研究存在一些不足。首先，样本量相对较小，可能难以精准地判断CNSI的相关风险因素，有待后续大样本的相关研究。其次，以往研究报道手术风险分级标准（NNIS）可能是神经外科术后患者CNSI的影响因素[24]，因临床数据限制，我们未能纳入NNIS等可能影响因素进行分层分析。同时，本研究诊断标准仅限于CNSI，而脑脊液糖和蛋白的改变仅能说明炎症，相关确诊仍需病原学的检测，临床患者一旦出现脑脊液糖和蛋白的改变即开始相关抗炎治疗，仅有部分进一步进行了相关病原学的检测分析，后续研究应采用更加严谨的相关标准。此外，本研究为回顾性分析，临床资料可能存在一定误差，我们考虑后期对神经外科患者的CNSI情况进行前瞻性研究分析干预。

综上所述，本研究表明术后住院时长≥10 d、接台手术、手术时长≥4 h、有EVD、EVD留置时长≥7 d是神经外科颅脑术后患者CNSI的高危因素。因此，对于神经外科颅脑术后患者，应尽可能缩短住院时间，避免过多接台手术，缩短手术时间，强化EVD管理和评估尽早拔管，以降低神经外科颅脑术后患者CNSI的发生率，改善患者预后。