髓内MRI T2WI信号强度对多节段脊髓型颈椎病手术治疗方案的指导意义

李广章，蒋召芹，刘志新，孙凤丽

多节段脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）是指发生2个或多个节段因颈椎椎体退化造成对脊髓直接压迫而导致脊髓受压或缺血继而出现的脊髓功能障碍，约占全部颈椎病的9%[1-2]。该病进展迅速，病程较长，病变节段多，颈椎退变重，严重影响患者生活。目前多节段脊髓型颈椎病治疗以手术为主，前、后入路各有其优缺点[3]，临床上术式选择缺乏客观标准，手术入路的选择尚无定论。有学者发现颈脊髓磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加权像（T2WI）信号强度的高低能够反映脊髓神经恢复潜力及患者预后，而目前髓内MRI T2WI信号强度在多节段脊髓型颈椎病手术治疗中的应用价值尚不清楚[4]。因此本研究通过比较颈前路、颈后路手术治疗方法在不同T2WI信号强度等级的临床疗效，以期探讨髓内MRI T2WI信号强度对多节段脊髓型颈椎病手术治疗方案的指导意义，为临床多节段脊髓型颈椎病手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2017年4月—2019年4月秦皇岛市第一医院收治的131例多节段脊髓型颈椎病患者的临床资料，其中男84例，女45例；年龄25～80岁，平均（55.13±8.48）岁。术前所有患者行高分辨率1.5 T MR成像并量化髓内MRI T2WI信号强度比值，依据该比值数据大小将129例患者分为3组，低信号强度比值组（1.05≤比值≤1.40，n=60）中男38例，女22例，平均年龄（56.78±7.56）岁，平均病程（13.11±6.55）个月；中信号强度比值组（1.40＜比值≤1.80，n=42）中男27例，女15例，平均年龄（57.89±6.90）岁，平均病程（12.75±7.35）个月；高信号强度比值组（1.80＜比值≤2.15，n=29）中男19例，女10例，平均年龄（56.13±7.24）岁，平均病程（13.74±6.20）个月；纳入标准：①行颈椎电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或MRI检查确诊为MCSM；②心肝肾功能正常；③无严重精神疾病及脊髓损伤史；④颈椎MRI检查示≥3个节段颈脊髓受压；⑤患者及其直系亲属知情同意。排除标准：①合并颈椎强直性疾病或颈椎肿瘤；②合并脊髓炎或脊髓压迫症；③怀孕或哺乳期女性；④先天性颈椎发育畸形；⑤入院资料不详细；⑥存在严重颈椎曲线问题或颈椎重度不稳。不同术式的各信号等级组MCSM患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此研究经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 分析各信号等级组患者在颈前路、颈后路手术治疗方法下的日本整形外科协会(JOA)评分、改善率及术后并发症发生率，并分析髓内MRI T2WI信号强度与多节段脊髓型颈椎病患者手术治疗改善率的相关性。JOA评分用于评定患者术前和术后6个月神经功能。改善率=[（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前评分）]×100%，改善率用于评价手术疗效。术后并发症指术后6个月内出现吞咽困难、脑脊液漏、轴性症状、C5神经根病等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同术式的低信号强度比值组JOA评分、改善率及术后并发症发生率 2种术式的低信号强度比值组患者术后JOA评分高于术前（P＜0.05）（表1）。

表1 低信号强度比值组MCSM患者JOA评分、改善率及术后并发症发生率

2.2 不同术式的中信号强度比值组JOA评分、改善率及术后并发症发生率 采用颈前路术式的中信号强度比值组术后JOA评分、改善率高于采用颈后路术式的中信号强度比值组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；采用颈前路术式的中信号强度比值组患者术后并发症发生率低于采用颈后路术式的中信号强度比值组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2种术式的中信号强度比值组术后JOA评分均高于术前（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同术式高信号强度比值组JOA评分、改善率及术后并发症发生率 采用颈前路术式的高信号强度比值组术后并发症发生率高于采用颈后路术式的高信号强度比值组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；采用颈前路术式的高信号强度比值组术后JOA评分、改善率低于采用颈后路术式的高信号强度比值组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2种术式的高信号强度比值组术后JOA评分均高于术前（P＜0.05）（表3）。

表3 高信号强度比值组MCSM患者JOA评分、改善率及术后并发症发生率

2.4 各信号等级组患者JOA评分、改善率及术后并发症发生率 3组患者术前JOA评分、术后JOA评分、改善率及术后并发症发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）；3组患者术后JOA评分均高于术前（P＜0.05）（表4）。

2.5 相关性分析 髓内MRI T2WI信号强度与多节段脊髓型颈椎病患者手术治疗改善率呈负相关（P＜0.05）（图1）。

图1 髓内MRI T2WI信号强度与多节段脊髓型颈椎病患者手术治疗改善率的相关性

3 讨论

MCSM属于临床常见的颈椎病之一，是脊髓型颈椎病中的特殊类型，其主要影像学特点是脊髓受压范围广泛且脊髓内出现T2WI信号改变[5]。目前MCSM治疗以颈后路单开门椎管扩大成形术和颈前路单开门椎管扩大成形术为主，2种术式各有利弊，因此手术入路的选择一直存在争议。有研究表明，髓内T2WI高信号可提示脊髓内神经细胞实质损害、缺血、坏死、炎症反应、非特异性水肿等病理状态[6]。另有研究显示，伴髓内T2WI高信号的MCSM患者术后JOA评分改善率较无髓内T2WI高信号的MCSM患者较差，提示MCSM患者髓内MRI T2WI高信号与预后较差相关[7]。本研究纳入131例MCSM患者并量化其MRI T2WI信号强度级别，观察了不同T2WI信号强度等级下2种手术方法的临床疗效。

手术是治疗MCSM最直接有效的方法，临床以前、后入路单开门椎管扩大成形术为常见。Sun等[8]比较了接受前、后入路2种术式的多节段脊髓型颈椎病患者疗效，发现接受前路手术者92%获得较好疗效，而后路手术者75%获得较好疗效，但2种术式在并发症发生率方面分别为26%、15%。李亮等[9]研究发现采用前、后入路2种术式的MCSM患者术后疗效无差异无统计学意义且神经功能改善度相近。有学者认为应用前、后入路2种术式的MCSM患者在存在4～5个节段受压情况下均可获得满意疗效及10年稳定预后，且均较为安全[10]。Kerezoudis等[11]从生物力学机制方面认为MCSM患者前路手术安全性优于后路。上述研究结论不尽相同，使MCSM手术治疗方案选择成为临床难点。由于MCSM患者病程较长，病变节段多，受压程度重，部分患者颈椎MRI T2WI可见髓内高信号。而对于伴有髓内T2WI高信号的MCSM患者，由于患者椎管明显狭窄，脊髓受压重，病情严重，手术入路的选择更为重要。本研究参照王林峰等[12]报道量化髓内MRI T2WI信号强度级别发现患者术前术后JOA评分、改善率随着信号强度等级的升高而逐步下降，术后并发症发生率随着信号强度等级的升高而升高，这与Kim等[13]研究结果一致，说明脊髓神经恢复潜力随病变程度逐渐加重而降低。在低信号强度比值组，前路手术术前JOA评分、术后JOA评分、改善率及术后并发症发生率较后路手术差异无统计学意义，提示前、后入路2种术式疗效相近，可能是这一神经病变阶段脊髓神经病变程度较轻且神经恢复能力较强，无论是前路手术还是后路手术都能够为神经恢复创造良好条件。在中信号强度比值组，前路手术JOA评分、改善率优于后路手术，前路手术术后并发症发生率明显低于后路手术，可能是这一阶段脊髓神经病变程度较之前加重、神经恢复能力较之前减低，只有前路手术才能保留颈椎更多的生理结构，提高融合率，弥补多个椎体次全切除对颈椎稳定性的影响，从而为神经恢复创造更有力的条件[9，14]。在高信号强度比值组，后路手术JOA评分、改善率优于前路手术，后路手术术后并发症发生率低于前路手术，表明前路手术适合于髓内MRI T2WI信号强度级别较低者，后路手术适用于髓内MRI T2WI信号强度级别较高者。本研究人群进行相关性分析显示，髓内MRI T2WI信号强度与MCSM患者手术治疗改善率呈负相关，说明随着MCSM患者髓内MRI T2WI信号强度升高，脊髓神经损伤逐渐加重，神经功能恢复潜力下降，手术疗效逐渐降低。

综上所述，颈前、后入路2种术式在不同T2WI信号强度下均显示出不同手术疗效，因此量化颈脊髓内MRI T2WI信号强度等级有助于指导临床MCSM手术治疗方案的选择，建议在临床推广应用。但本研究随访时间较短，远期疗效仍有待观察。