骨科患者深静脉血栓形成的影响因素分析*

罗德军，周 贵，李水燕，张兆尧，何发友，朱庆茂，杨 博

1.四川省成都市简阳市人民医院骨科，四川成都 641400；2.四川省成都市第五人民医院院感科，四川成都 610000

深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内异常凝结引起的病症，可发生于全身各部位的静脉，主要发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症(VTE)[1]。VTE是继心肌梗死和脑卒中后的第三常见血管疾病，年发生率为1‰～2‰[2]，因此，住院期间筛查和预防DVT受到了广泛关注。目前，大多数研究旨在探讨患者手术后DVT的风险及处理，较少关注入院时通过有关指标检测来评估患者住院期间发生DVT的风险。本研究通过观察简阳市人民医院骨科的住院患者，分析患者在入院时的血红蛋白、血糖、红细胞沉降率、血脂、凝血、血栓弹力图等相关指标与发生DVT的关系，寻找骨科患者DVT的影响因素，为骨科患者减少DVT提供干预策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1-12月简阳市人民医院符合纳入标准的1 341例患者为研究对象，其中男748例，女593例，年龄14～88岁，平均(55.9±10.5)岁。纳入标准：(1)创伤骨折、骨病、脊柱或关节退变、软组织损伤、取内固定；(2)临床资料完整；(3)年龄≥14岁；(4)规定时间内均完成本研究所涉及的相关指标检测，四肢采用彩色多普勒超声检查；(5)需要手术治疗的骨折患者均在1周内接受手术；(6)愿意接受抗凝治疗预防DVT的患者须签署知情同意书。排除标准：(1)长期服用抗凝药物治疗或凝血功能障碍；(2)合并恶性肿瘤；(3)临床资料不全；(4) 年龄<14岁；(5)陈旧性静脉血栓或入院前已经长期卧床。

1.2方法 入院后6 h内即完成所有研究对象血液标本采集，检查指标包括凝血、血常规、血生化、血糖、血脂、C反应蛋白、红细胞沉降率和血栓弹力图等。对愿意接受抗凝治疗预防DVT的患者入院6 h内预防性抗凝，皮下注射低分子肝素钙(速碧林，葛兰素史克公司；0.4 mL，每天1次)，术前12 h停止抗凝治疗，术后24 h恢复抗凝。其他患者不进行干预。在手术前通过多普勒超声对患者双下肢DVT情况进行检查。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理及统计分析，分析仅针对入院时的检测结果，后期的多次复查结果均未纳入本次研究分析。首先对DVT的相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1DVT患者总体情况 1 341例患者中，超声检查结果显示DVT 145例(10.8%)，均为下肢DVT，其中左下肢74例，占51.03%(74/145)，右下肢40例，占27.59%(40/145)，双下肢同时发生31例，占21.38%(31/145)；肌间静脉血栓115例(79.31%)，腘静脉血栓8例(5.52%)，股静脉血栓13例(8.97%)，胫后静脉血栓9例(6.21%)；以近远端来分类，其中远端静脉血栓124例(85.52%)，近端静脉血栓21例(14.48%)；以血栓的稳定性来分类，漂浮不稳定性血栓1例(0.69%)，稳定性血栓144例(99.31%)。在所有患者中，最终行介入手术安装下腔静脉滤器4例，占DVT患者2.8%，为纳入调查患者的2.98‰。

2.2骨科入院患者DVT的单因素分析 不同性别、主要诊断、受伤原因的患者，发生DVT的风险不同，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓弹力图正常、使用低分子肝素抗凝的患者与血栓弹力图异常、未使用低分子肝素抗凝的患者DVT风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 骨科患者深静脉血栓产生的单因素分析(n)

表2 DVT非条件Logistic回归变量及赋值

续表2 DVT非条件Logistic回归变量及赋值

注：*表示进行了亚变量设置，取值全部为0的作为参照。

表3 患者DVT的相关因素的Logistic逐步回归分析结果

注：-为无数据；主要诊断(1)为脊柱疾病(脊柱骨折、椎间盘突出、椎管狭窄等)；主要诊断(2)为下肢疾病(下肢骨折、软组织损伤、下肢取内固定等)；主要诊断(3)为上肢疾病(上肢骨折、软组织伤、上肢取内固定等)；受伤原因(1)为平地摔伤(走路摔伤、跌倒、被他人殴打等低能量伤)；受伤原因(2)为高坠伤(高处坠落、重物砸伤)；受伤原因(3)为车祸伤(车与车、车与人等致伤)。

2.3骨科入院患者DVT的多因素分析 主要诊断、受伤原因、血糖、血脂、C反应蛋白、纤维蛋白降解产物(FDP)、是否使用低分子肝素都是影响DVT的危险因素，见表2、3。

3 讨 论

DVT是骨科患者最常见的并发症之一，在英国，创伤骨科患者的DVT 发生率高达33.3%[3]，而美国每年约有90万新增DVT患者，此外DVT也存在遗传高危因素，有报道抗凝血酶(AT)缺陷可使VTE风险增加5～50倍[4]，血浆Ⅷ因子水平增高发生DVT的风险增加[5]。如何对DVT的发生进行预测并制订很好的预防策略一直是研究热点。Caprini血栓风险评估及Wells、Geneva、Autar、RAP血栓风险评估表大多围绕围手术期这一时间段进行讨论[6]，本研究旨在寻找到一种在入院早期就进行DVT高危风险评估的简单有效方法。

年龄与性别被认为是DVT的独立危险因素。有报道认为高龄创伤患者发生VTE的风险是非高龄创伤患者的6倍[7]。陈亚萍等[8]指出40岁以后，每增长10岁，发病率增加2倍，当年龄超过80岁后，发病率增加更明显。本研究结果显示男性的DVT发生率 69/679(10.16%)，低于女性76/517(14.7%)，但年龄因素被排除在独立危险因素之外，可能与统计因素有关。此外高血压也会影响DVT的发生，袁会军等[9]在研究高血压与下肢DVT的关系中指出高血压是下肢DVT形成的独立危险因素，同时并发脑外伤的患者DVT的发生率也相对较高[10]。本研究不足之处在于将脑外伤患者排除在外，未做相关性研究，也未统计分析高血压的风险性。目前已有较多研究通过实验室检测来评估DVT的风险，如国内郑雅宾等[11]通过观察患者术后的血栓调节蛋白(TM)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)和D-二聚体，得出这3项指标均对DVT有影响的结论，且三者联合检测的准确度高于TM、PIC和D-二聚体单一检测，蒋珊珊等[12]研究指出血脂是DVT及其发展的重要因素，同时有研究指出下肢DVT与血糖水平存在相关性[13]。目前，关于血红蛋白对DVT影响的相关研究较少，但也有研究报道血红蛋白是DVT的预测指标[14]。本研究结果也证实血脂、血糖均是DVT的高危因素，与既往研究一致，但血红蛋白不是血栓的危险因素，需要进一步研究。纤维蛋白原是人体自身合成的重要凝血因子之一，C反应蛋白可以激活人体的补体系统致使血管内皮损伤加剧，诱导机体形成高凝状态，可增加DVT的风险[15]。本研究结果显示，C反应蛋白、FDP均为DVT的高危因素，具体机制有待进一步深入分析。血栓弹力图是描述因纤维蛋白聚合而导致血液黏弹性(VE) 变化的图形，通过监测血液凝固全过程整体评价凝血功能。卢东赫等[16]研究报道DVT患者的血栓弹力图对于评估DVT患者疾病状态具有一定的实用价值，便于早发现病情。罗蔓琳等[17]研究报道血栓弹力图预测老年重症患者血栓发生的灵敏度较低，但特异度较高，有一定临床意义。本研究也证实血栓弹力图正常与血栓弹力图异常的患者DVT风险比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可作为DVT的早期预测因子。低分子肝素通过激活抗凝血酶进而间接抑制 Xa 因子及通过细胞调节发挥抗凝、抗血栓活性。有研究显示，在未接受药物预防的创伤患者中，DVT和肺栓塞的发生率分别超过了50%和10%[18]，本研究也证实早期使用低分子肝素可有效降低DVT发生率。

本研究通过对患者入院时血脂、血糖、C反应蛋白、纤维蛋白原、血栓弹力图等实验室相关指标检测，并结合患者入院前受伤原因和主要诊断进行分析，寻找患者DVT的影响因素，为预测患者住院期间DVT的风险，早期即可进行干预提供参考意见，但由于本研究的观察指标较少，入院诊断及受伤原因的标准化不足等因素可能会影响研究结果，今后需进一步研究积累经验。