症状性椎动脉狭窄支架植入术后再狭窄的相关危险因素分析

邓伟胜，凌维汉，王 弘

(广东省梅州市人民医院 神经内科， 广东 梅州 514031)

椎基底动脉系统脑卒中约占全部缺血性卒中的25%，其狭窄最常见的部位为椎动脉从锁骨下动脉发出的开口处[1]。药物治疗无法扭转已经造成的形态学改变，同时由于该部位手术入路的限制，椎动脉内膜切除术很难进行，故血管内介入治疗已成为治疗椎动脉狭窄的重要方法[2]。针对椎动脉起始部的病理解剖及支架植入术后再狭窄的病因、影响因素，结合我院住院行椎动脉血管支架手术的110例患者资料进行回顾性分析，拟为临床控制支架内再狭窄(ISRS)相关危险因素，早期把握手术适应证，降低术后再狭窄的发生提供客观依据。具体研究内容及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取我院2015年6月至2018年9月间神经内科成功实施椎动脉支架植入术且于术后(平均随访时间15个月)采用CT血管造影(CTA)/数字减影血管造影术(DSA)随访的患者110例，将所有患者分为症状性再狭窄组和对照组。其中症状性再狭窄组33例，男22例，女11例，年龄范围53～85岁(67.35±7.24)岁；对照组77例，男52例，女25例，年龄范围49～85岁(66.23±8.25)岁。两组性别、年龄等差异均无统计学意义。

纳入标准：(1)症状性椎动脉起始部动脉粥样硬化性狭窄，狭窄率>50%，无支架植入术治疗禁忌证；(2)成功置入支架，术后残余狭窄≤15%，无围手术期严重并发症；(3)患者及家属知情同意；(4)临床资料完整且随访时间≥12个月。排除标准：(1)围手术期出现神经系统相关并发症；(2)存在血管内支架植入术禁忌证；(3)随访时间<12个月或临床资料不完整者；(4)脑出血患者。

1.2方法

1.2.1临床资料的收集及判断标准 所有患者行血管内支架植入术，使用支架类型均为球囊扩张式金属裸支架。收集与ISRS可能相关的临床、影像等资料。详细记录患者的病史情况和随访生化指标，危险因素(年龄、高血压病、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、既往冠心病合并脑卒中病史等)。并查询患者治疗及影像资料包括DSA显示的术前椎动脉原始内径、植入支架长度以及DSA显示的椎动脉起始部走行异常扭曲、纤细且两侧椎动脉直径相差1倍以上定为有解剖变异，支架植入的病变椎动脉是否合并多处狭窄等情况。具体变量及变量赋值见表1。

表1 相关变量及变量赋值

1.2.2术后管理 所有患者术后皮下注射低分子肝素钙4 100 U，1/12h，连续3～5 d，同时继续口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，维持6个月。然后减量为服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，维持终身,并根据患者情况，给予标准的脑卒中二级预防。

1.2.3随访 两组患者术后常规随访平均时间15个月。并随访患者症状、血压、血糖、血脂、吸烟等情况，影像学检查随访包括颈部血管CTA/DSA，对于出现ISRS的患者均行全脑血管造影DSA检查，明确狭窄具体情况，根据文献[3]以支架置入段内径管腔狭窄是否≥50%为再狭窄和非再狭窄。分析两组患者的年龄、性别、血压、血糖、血脂、是否吸烟、植入支架长度、椎动脉原始内径以及椎动脉起始部解剖变异，支架植入的病变椎动脉是否合并多处狭窄等情况。

2 结 果

2.1一般资料 症状性再狭窄组与对照组患者在年龄、性别、高血压、吸烟、高脂血症等方面差异无统计学意义(P均>0.05),而在2型糖尿病、植入支架长度、椎动脉原始内径、椎动脉起始部解剖变异，支架植入的病变椎动脉是否合并多处狭窄等方面差异有统计学意义(P均<0.05)，说明上述因素与症状性再狭窄密切相关。其中，症状性再狭窄组糖尿病患者比例明显多于对照组(P<0.05)；同时症状性再狭窄组的平均支架长度为(14.70±2.08) mm，明显高于对照组的(11.75±1.95) mm(P<0.05)；而症状性再狭窄组的平均椎动脉原始内径为(3.26±0.47) mm，小于对照组的(3.77±0.56) mm(P<0.05)。DSA结果显示，症状性狭窄组的多处病变患者为57.6%，明显多于对照组的11.7%(P<0.05)。另外，在症状性再狭窄组椎动脉起始部变异占51.5%，而对照组椎动脉起始部变异占15.6%，症状性再狭窄组的椎动脉起始部解剖变异明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2导致椎动脉支架内再狭窄的相关因素 通过对可能导致症状性再狭窄组的相关因素进行单因素Logistic回归分析：患者的年龄、性别、高血压、高脂血症、2型糖尿病、吸烟、植入支架长度、椎动脉原始内径、椎动脉起始部解剖变异，支架植入的病变椎动脉是否合并多处狭窄，对其中有统计学意义的因素(P<0.05)再进一步进行多因素Logistic回归分析，结果显示：2型糖尿病、植入支架长度>13 mm、椎动脉原始内径<3.5 mm、椎动脉起始部解剖变异，支架植入的椎动脉是否合并多处病变为症状性再狭窄的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

表2 两组一般临床资料比较

表3 支架植入术后支架内再狭窄相关因素的多元Logistic回归分析

3 讨 论

ISRS作为椎动脉支架植入术后的主要并发症，严重影响手术远期疗效。目前，关于症状性椎动脉狭窄患者ISRS发生率的研究报道结果却不尽相同，可能与ISRS的判断标准、随访时间及检查方法的不同有关。据李晶晶等[4]2015年报道，症状性椎动脉狭窄患者ISRS发生率为10%～45%。本研究平均随访时间为15个月，采用颈部CTA及DSA复查结果显示，110例症状性椎动脉狭窄患者中33例出现血管内支架植入术后再狭窄，发生率为30.0%，与文献报道[5]大致相当。而有关荟萃分析显示，椎动脉狭窄血管内支架植入术后24个月采用动脉彩色多普勒超声复查ISRS检出率为29.7%[6]。本研究结果显示，使用动脉彩色多普勒超声检查和经颈部CTA及DSA检查检出率差异不太大，均可作为判断椎动脉ISRS的复查方法。

众所周知，高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等均为动脉粥样硬化形成的危险因素，可以独立预测心脑血管病的发生。然而，这些因素能否作为独立预测椎动脉ISRS的危险因素，结论报道也不一。本回顾性研究结果则显示，再狭窄组与非再狭窄组在年龄、性别、吸烟、高血压病、高脂血症等方面差异无统计学意义。另外本研究结果显示再狭窄组中的2型糖尿病患病率(81.8%)明显高于对照组(22.1%)，多因素Logistic回归分析也提示糖尿病患者ISRS的发生率较无糖尿病患者组高，证实2型糖尿病是椎动脉ISRS独立的危险因素。其机制可能与糖尿病患者平滑肌细胞增殖、迁移、内皮功能异常、凝血与纤溶系统失衡以及胶原诱导的血小板聚集反应增强有关[7]。周舟等[8]也研究证实，糖尿病患者ISRS发生率明显高于非糖尿病患者，可能与糖尿病患者代谢紊乱，高胰岛素血症和胰岛素样生长因子系统活性增高，促使糖原局部沉积于支架部位，并促使血管基底增厚等原因有关。

临床手术时虽然根据椎动脉原始内径、病变狭窄长度而选用各不相同的支架长度及直径，但由于受到不同椎动脉起始部解剖结构与支架固定型号、以及手术者的操作实践经验等多因素影响，对术后再狭窄的发生肯定也有所不同。中国人椎动脉平均直径为3.4 mm, 原始内径≥3.5 mm的椎动脉为较粗大的椎动脉。而本研究通过多因素Logistic回归分析对比症状性再狭窄组及对照组患者的支架植入情况，椎动脉原始内径<3.5 mm、支架长度>13 mm更易发生术后再狭窄，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能由于椎动脉原始内径较小时只能选择直径较小的支架，而直径过细的支架植入术后又因新内膜覆盖使得支架内绝对管腔进一步缩小，血管局部阻力增大，管腔内血流速度的变化可使局部更易发生动脉粥样硬化样改变，不但不能完全解除血管狭窄，还可能出现支架移位或脱落，增加支架内血栓的形成[9]。另外长支架较易刺激及损伤血管内膜，引起局部炎症反应发生，而过长的支架在支架植入操作过程中更容易出现贴壁不佳现象或者支架在锁骨下动脉中的剩余部分过长使其周围形成漩流，从而加速再狭窄的发生[10]。

有研究表明椎动脉起始部自身的解剖学结构和组织学特征可能与ISRS高发生率密切相关[11]。本研究通过DSA检查显示，再狭窄组的椎动脉起始部解剖变异明显高于对照组(P<0.05)，也证实了椎动脉起始部解剖变异、支架植入的椎动脉是否合并多处狭窄病变是发生术后ISRS的危险因素之一。在椎动脉出现起始部扭曲、纤细等先天性变异，或表现为病侧椎动脉非优势型，当支架打开后易使支架移位，增加术中发生如血管痉挛、斑块移位、内膜损伤、夹层撕裂等，导致管壁重构，剪切力和轴向应力等都可发生相应改变，使得再狭窄率提高。也有研究[12]表明血管形态学分析可以优化手术预案,对提高介入手术成功率有着重要的影响。

综上可见，糖尿病、支架长度>13 mm、椎动脉原始内径<3.5 mm、起始部解剖变异及支架植入的椎动脉是否合并多处狭窄病变与椎动脉ISRS发生密切相关，是可以独立预测术后ISRS发生的危险因素。故充分做好术前评估，术中根据患者血管形态学的分析及血流动力学改变，严格把握好手术适应证，或保证手术成功安全的基础上，尽可能选择支撑力好且直径较大的短支架并充分扩张至血管正常大小，减少残余狭窄，对降低ISRS的发生有着重要意义。另外对合并有糖尿病的椎动脉起始部解剖变异及血管弥漫狭窄病变的术后患者更须尽可能控制好血糖水平，加强健康宣教，并严格按照时间返院复查，定期随访。当然，由于本研究条件限制，纳入病例为单中心术后返院复查的患者，使用支架类型均为金属球囊裸支架，未涉及药物涂层支架，且样本量较小，复查随访时间不一，这些缺陷均可能存在偏倚、误差。