心内科住院患者消化道出血的发生率、死亡危险因素及临床特征分析

张 明， 刘德敏， 王 倩， 耿 雪， 侯 倩， 谷国强， 谢瑞芹， 崔 炜

(河北医科大学第二医院 河北省心脑血管病研究所 心内一科，河北 石家庄 050000)

消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)是临床常见症候群，可由多种疾病所致。它可表现为仅实验室水平或内镜下可见的微量出血，也可表现为大量呕血或血便，但任何水平的出血都可能出现严重的临床结局，如长期慢性失血导致的重度贫血，大量出血导致的失血性休克甚至死亡[1]。不同的群体GIB的发生率、临床特征及结局可能有所不同。本研究回顾性分析我院心内科住院患者GIB的临床资料，旨在探究其发生率，分析与死亡相关的危险因素以及总结其临床特征。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2018年12月在河北医科大学第二医院心内科住院的患者。根据GIB入选标准选取GIB患者633例。GIB诊断标准是根据病史，体格检查，内镜检查和实验室检查结果确定。入选标准：存在上消化道或下GIB症状：伴随呕吐咖啡样物质或鲜血、黑便或血便的无法解释的血压下降和心率增加；不明原因的血流动力学紊乱(包括红细胞，血细胞比容和血红蛋白减少等)；内镜下可见局部出血灶。排除标准：入院时已经确诊存在GIB。

1.2研究方法

1.2.1基本特征 性别、年龄；既往相关病史：如冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、脑卒中、肾功能不全、心力衰竭、消化性溃疡、出血、吸烟、饮酒；入院时相关化验指标：收缩压、心率、血细胞比容、血小板、白蛋白、超敏C反应蛋白、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、谷氨酰转肽酶；GIB前使用的药物：如阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、华法林、他汀类药物、华法林+他汀类药物、新型口服抗凝药、低分子肝素、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、质子泵抑制剂；是否行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)等。

1.2.2临床表现及相关指标 呕血、黑便、呕血+黑便、血便、烦躁不安、头晕、心悸、腹痛、腹胀、发热、乏力、收缩压、舒张压、血红蛋白、输注悬浮红细胞剂量、GIB的病因以及是否死亡等。

1.2.3研究分组 将患者分为死亡组和未死亡组，将其基本特征、既往相关病史、入院时相关化验指标、GIB前使用的药物以及是否行PCI等指标全部纳入进行多因素logistic回归分析死亡危险因素；将患者分为男性组和女性组，比较两组的临床特征。

2 结 果

2.1发生率与病死率 2014年1月到2018年12月期间心内科住院总人数为126 770例，其中被确诊为GIB的有633例(0.5%，633/126 770)，GIB患者住院期间死亡33例(5.2%，33/633)。GIB发生率从2014年的0.18%升高到2018年的0.52%，近4年GIB发生率较往年略有升高，GIB病死率从2014年的8.33%下降到2018年的3.90%，近3年GIB患者的病死率较往年有所降低，见图1。

图1 心内科GIB发生率及病死率的时间变化趋势

2.2多因素logistic回归分析 入院时的心率、白蛋白、天冬氨酸转氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、华法林+他汀类等是心内科住院患者GIB死亡的独立危险因素。而使用质子泵抑制剂是死亡的保护性因素，见表1。

表1 心内科住院患者GIB死亡危险因素的多因素logistic回归分析

2.3年龄与性别 心内科住院患者中被诊断为GIB总计633例(男419例，女214例；男∶女≈2∶1)，年龄在25～95[67(60，76)]岁之间，其中男性25～89[66(58，74)]岁，女性35～95[70(63，79)]岁，女性年龄明显高于男性(P<0.001)。不同年龄段男女分布见图2。与男性组相比，女性组在高血压史、糖尿病史及心力衰竭史比例显著升高，吸烟史、饮酒史及入院时血细胞比容则显著降低(P<0.05)。两组入院时心率及收缩压差异有统计学意义(P<0.01)，但均值都在正常范围之内，临床参考意义不大，见表2。

2.4GIB原因 大部分心内科住院患者GIB的原因不明(57.0%，361/633)，其余常见的原因依次为急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)、其他(如胃食管反流病、糜烂性胃炎)(11.1%，70/633)、PCI术后(9.0%，57/633)、消化性溃疡(7.6%，48/633)、消化道肿瘤(4.4%，28/633)以及急性心肌梗死后溶栓(3.5%，22/633)。与女性组相比，男性组十二指肠溃疡、其他(如胃食管反流病、糜烂性胃炎)及原因不明比例明显高于女性组(P<0.01)，见表3。

表2 心内科住院患者GIB的临床特征

注：*[M(Q1，Q3)]

表3 心内科住院患者GIB的原因[例(%)]

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗

2.5临床表现 心内科住院患者GIB最常见的临床表现为黑便(53.2%，337/633)。其余较常见的临床表现分别为呕血(39.8%，252/633)、血便(12.3%，78/633)、呕血+黑便(11.1%，70/633)、头晕(9.3%，59/633)及心悸(9.2%，58/633)等，见表4。

图2 心内科住院患者GIB的性别和年龄分布

表4 心内科住院患者GIB的临床表现[n=633，例(%)]

3 讨 论

这是第一个描述关于心内科住院患者GIB的发生率、死亡危险因素及临床特征的研究，本研究回顾性分析633例GIB患者，得出以下主要结论：(1)心内科住院患者GIB的发生率比较低，且女性患者年龄偏大，合并症较多；(2)年龄，入院时的心率、白蛋白、天冬氨酸转氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、华法林+他汀类药物是死亡的独立危险因素；(3)大部分GIB的原因不明，男性因十二指肠溃疡导致GIB的比例明显高于女性；(4)呕血，黑便和血便是GIB常见的临床表现。

不同年龄段、不同环境中的人群GIB的发生率及病死率波动较大。据报道，年龄在65岁以上的老年人GIB的发生率为3.1%，其病死率高达9.4%[2]；1～21岁之间的儿童发生GIB的病死率为2.07%[3]；在重症监护室住院的患者GIB的发生率也达到了1.3%[4]。而我们研究发现心内科住院患者GIB的发生率仅为0.5%，相对较低，同时其病死率为5.2%，在近3年有所降低，这与Taefi等[5]报道的过去30年上GIB病死率呈下降趋势的结果相似。一项研究[6]显示，在上GIB的人群中，年龄超过60岁的女性占到了60%。心内科住院患者发生GIB的女性年龄偏大，绝大多数为老年(年龄≥60岁)患者，年龄中位数为70岁，且心血管疾病如高血压、心力衰竭等合并症较男性更多。这可能与老年女性卵巢激素自然或手术后丧失，失去对心血管的保护作用有关[7]。

降脂药物可能通过竞争性抑制华法林与血浆蛋白的结合，从而增加血浆中游离华法林的浓度，导致出血风险升高，从而增加因出血而死亡的风险[8]。本研究同样也发现华法林联合他汀类药物的应用是死亡的独立危险因素之一，这可能与其增加出血风险密切相关。然而Charles等[9]对美国5大州1999～2011年期间联合使用华法林和降脂药物的236 691例住院患者的研究发现华法林联合贝特类药物(如吉非罗齐、非诺贝特)能增加住院患者发生GIB或颅内出血的风险，而联合使用他汀类药物并不增加相关风险。值得一提的是，单独使用他汀类药物对出血风险的影响尚存在争议，一些临床和观察性研究认为他汀类药物可能增加、减少出血风险或与出血风险无关。但一项大型的回顾性研究表明他汀类药物与出血风险增加有关，尤其是GIB，且能增加患者因出血而住院的概率及病死率[10]。在本研究中，单独使用他汀类药物并不是心内科住院患者GIB死亡的危险因素。因此对于心内科住院的GIB患者而言，如何预防或避免上述危险因素，从而降低死亡风险，值得我们进一步探究。

大部分GIB患者的原因不明，其内镜检查率低是重要原因之一。这一方面是由于心内科GIB患者使用抗凝、抗血小板药物比例较高，行内镜检查可能增加再出血风险；另一方面患者年龄普遍偏大，老年患者居多(占76.0%，481/633)，且常常合并急性心肌梗死、心力衰竭等疾病，造成难以耐受内镜检查。然而在这部分人群中，低分子肝素和非甾体类抗炎药(除阿司匹林外)的使用比例很高，这可能是其GIB的潜在原因。非甾体类抗炎药可以增加罹患血管及消化道疾病风险[11-14]，是发生消化性溃疡的高危因素之一，它对于消化道的毒性作用高于诸如高龄、既往消化性溃疡史、吸烟饮酒史、心脏疾病、抗血小板药物、糖皮质激素以及抗凝药物等因素[15]。但非甾体类抗炎药并不增加消化性溃疡出血的再出血风险[16]。我们注意到急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)是引起GIB的第二大原因，所以对于急性心肌梗死的患者，需高度警惕GIB的发生，可预防性运用质子泵抑制剂，降低出血及死亡风险[17]。正如本研究发现使用质子泵抑制剂是GIB死亡的保护性因素，可以降低死亡风险。急性心肌梗死合并GIB的发生可能与患者的消化道溃疡病史、PCI手术史密切相关[18]。我们发现心内科住院患者中因十二指肠溃疡导致GIB的男性比例明显高于女性，这不仅仅与十二指肠溃疡在男性中高发相关，同时可以看到男性在吸烟、饮酒等消化性溃疡高危因素上明显多于女性。

呕血，黑便和血便是GIB最常见的临床表现[19]，这与本研究结果相同。GIB的临床表现取决于出血的原因和速度。大量或快速出血通常表现为呕血、血便、血流动力学不稳定[心动过速，低血压和(或)晕厥]和休克等症状。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑便。下消化道出血患者是否出现黑便，取决于出血量和通过肠道的时间。较慢的出血，特别是在盲肠附近的出血，可能表现为黑便[20]。因此，心内科住院患者以上GIB为主(黑便占53.2%，呕血占39.8%)，少部分为下GIB(血便占12.3%)。

本研究的不足之处在于未对GIB量、内镜治疗以及药物治疗效果进行评估，未设立无GIB患者作为对照组以及样本量较少等，这敦促我们在未来的工作中应该更系统、更前瞻性地收集数据，确保信息更丰富、更科学。