CT形态学特征鉴别乏脂质血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌

广东省珠海市第五人民医院 (广东 珠海 519055)

黄裕存 黄胜福 陆少范 揭育添 曹 治

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)是肾脏中较常见的占位病变，当其含肉眼可见脂肪成分时，较容易诊断，而有部分病变仅含有少量或不含脂肪成分，则较容易误诊为肾癌，称之为乏脂质血管平滑肌脂肪瘤(fat-poor angiomyolipoma，FpAML)[1-3]。穿刺活检是目前诊断FpAML最常用的方法，然而穿刺活检有创，且有时由于病人不配合或由于病变小导致穿刺定位困难而无法行穿刺手术。CT检查是肾脏占位性病变的临床常用检查方法，近年来有研究报道CT图像的定量分析有助于诊断FpAML[4-6]，然而由于定量特征在病变之间存有重叠并且由于机型及扫描参数不一致，因此难以广泛应用于临床实践中。影像科医生更易通过影像资料识别形态学特征，有研究报道非圆形或病变与肾实质成锐角等特征可预测为FpAML[7]。最近有学者提出在增强CT图像上肿瘤膨出部分延伸至肾包膜表面，即“啤酒溢出征”可用于诊断FpAML[8]。因此本研究探讨增强CT表现的啤酒溢出征和界面成角征是否可以用于鉴别FpAML和肾细胞癌。

1 材料和方法

1.1 患者资料 收集我院2010年1月至2018年12月经病理证实为肾细胞癌或AML共344例，所有患者均行中腹部CT增强检查。排除标准：1.可见到明显脂肪成分(134例)；2.囊性肿块(52例)；3.多个肿块同时存在(31例)；4.CT图像层厚大于3mm(30例)，4.存在明显伪影(13例)；5.病变直径大于4mm(40例)。最后本研究共纳入44例患者资料，其中RpAML13例(男5例，女8例；平均年龄,48.9±12.7岁)，肾细胞癌21例(男16例，女5例；平均年龄，60.5±15.8岁)。

1.2 CT检查 采用日本佳能 CANON Aquilion PRIME 80排螺旋CT，每位患者均行中腹部平扫和三期动态增强扫描，增强扫描所使用的对比剂为碘普罗胺(300mg/mL),注射总量为1.5ml/kg，注射流速率为3.5mL/s。使用高压注射器经肘静脉注射对比剂，注射对比剂后20～30s采集动脉期增强图像，55～70s、100～140s分别扫描静脉期和延迟期图像。扫描参数：床高120cm, 螺距0.985，电压120kV，电流125mA，层厚1.0 mm，视野50cm×50cm，采用标准重建算法。

1.3 影像征象分析 两名分别具有14年和15年腹部病变诊断经验的影像副主任医师在不知病理结果的情况下分析CT图像，当评判结果不一致时，2人一起重新评估，协商解决。在静脉期CT图像上测量所有肾肿块的最大径，最后取两人的平均值。形态学分析包括分别在轴位及冠状位评估啤酒溢出征和接触面成角征。在增强CT静脉期的轴位或冠状位的任意层面看到这两个征象都可记录为该征象存在。肿块实质部分的成角分为三类，①＜45°，②45°≤角度≤90°③角度＞90°。角度＞90°则为病灶与肾实质呈钝角或圆形接触。

1.4 统计学分析 统计学分析使用SPSS20.0软件，当P＜0.05时认为有统计学差异。卡方检验用于比较肾细胞癌和FpAML的年龄，性别及成角征。采用曼-惠特尼U检验比较肾细胞癌和FpAML的啤酒溢出征的长度和肿瘤最大径。绘制啤酒溢出征和鉴别肾细胞癌和FpAML的受试者工作曲线(ROC)，同时计算曲线下面积(area under the curve, AUC)和鉴别二者的敏感度(sensitivity)，特异度(specificity)，阳性预测值(Positive predictive value，PPV)，阴性预测值(Negative predictive value，NPV)和准确率(accuracy)。

2 结 果

肾细胞癌患者的年龄(60.5±15.8)较FpAML(48.9±12.7)大(P=0.026)。肾细胞癌的男性比例较FpAML高(肾细胞癌，男16例，女5例；FpAML，男5例，女8例；P=0.028)。肾细胞癌的最大径[30(24.5，35.5)]和FpAML(33[31，36])无统计学差异(P=0.118)(表1)。

表1 患者的基本信息

2.1 ROC曲线分析 FpAML的啤酒溢出征的接触长度[3.2 (2.8，3.55)mm]有意义较肾细胞癌[1.2(0.65，1.9)mm]长(P＜0.001)(图1和图2)。肾细胞癌和FpAML的肾实质部分角度也有统计学差异(FpAML，角度≤90°，53.8%；肾细胞癌，19.0%；P=0.035)(图3)。ROC曲线分析中，啤酒溢出征和界面成角的AUC分别为0.837(95%CI：0.682～0.992)和0.674(95%CI：0.479～0.869)(图4和图5)。形态分析的界值分别为当啤酒溢出征大于等于3mm或界面成角小于等于90°考虑为FpAML。

2.2 啤酒溢出征和接触面成角的诊断价值 啤酒溢出征鉴别肾细胞癌和FpAML的敏感度，特异度，PPV，NPV和准确率分别为76.9%，90.5%，83.3%，86.4%，85.3%。界面成角征鉴别二者的敏感度，特异度，PPV，NPV和准确率分别为53.8%，81.0%，63.6%，73.9%，70.6%。

3 讨 论

AML是肾脏较常见的占位性病变，因其含有肉眼可见的脂肪组织，CT检查较容易做出正确诊断。近几年统计术前影像诊断为肾癌的患者，发现约10-20%的病理结果证实为良性病变[9]，这主要因为FpAML与肾细胞癌影像表现相似而误诊[10]。近年来有较多研究试图使用常规或功能影像的定量特征鉴别FpAML与肾细胞 癌[7-11]，但由于其存在较多重叠并且各单位扫描仪器及采集参数不同而难以广泛应用。本研究拟探讨增强CT形态学特征分析包括啤酒溢出征和界面成角征在鉴别FpAML和肾细胞癌的价值，结果发现啤酒溢出征和界面成角可鉴别二者，其中啤酒溢出征的敏感性和特异性分别高达76.9%和90.5%。

本研究中虽然肾细胞癌中可见阳性界面成角征，但是界面成角征的阳性预测值显著低于啤酒溢出征。然而，增强CT表现的啤酒溢出征和界面成角征诊断FpAML的阴性预测值相似。另外，当这两个征象都不存在时，诊断为肾细胞癌的可能性更大，同时发现啤酒溢出征诊断FpAML更具有特异性，有助于鉴别肾脏肿瘤的诊断及临床治疗决策，减少临床中不必要的活检或手术。该研究结果和Kim等人[12]的大样本研究结果一致。

小肾细胞癌含丰富的肿瘤细胞，缓慢膨胀性生长，有包 膜[13]。相反，AML的组织特点较肾细胞癌软[14]，周围无包膜或为假包膜[7]。最近有研究报道平滑肌成分为主的AML常位于包膜下和皮质内，而脂肪成分为主的AML常位于髓质或皮髓交界处[15]。该研究表明AML的生长方式更易受周围结构的影响，这可能解释肾实质小FpAML形态特点：1，肾实质内狭窄并成角(界面成角征)；2，肿瘤一部分膨出沿肾表面自由延伸。

本研究有以下几点局限性，第一，样本量较小，在以后的研究中需要扩大样本量，进一步验证该结果。第二，本研究未能评估判读者间的一致性，但是在评估啤酒溢出征时，当接触长度小于层厚时考虑为部分容积效应(如＜3mm)，界面角度也定量评估(如≤ 90°)，因此图像征象分析相对直接而简单。第三，由于是回顾性研究，采集图像的机型及参数不一，可能影响本研究结果，但本研究主要为形态学分析，因此可广泛应用于临床实践中。

总而言之，基于增强CT的形态学征象有助于鉴别肾细胞癌和FpAML，其中啤酒溢出征有潜力用于FpAML诊断的影像生物标志物。