ROC评价MRI、超声对肝内外胆管结石的诊断效能

1.四川省363医院超声科 (四川 成都 610000)

2.成都中医药大学大学附属医院 超声科 (四川 成都 610000)

3.成都中医药大学大学附属医院 放射科 (四川 成都 610000)

何自倩1 王 渠2 曾利川3

胆管结石病(bile duct stone，BDS)是在临床较为常见，具有病变范围广、并发症复杂、复发率高的特点，是胆道外科面临的持久挑战。目前，B D S 检查方法较多，包括超声、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。CT 虽简便快捷，但存在一定辐射，且不易检出透光性结石，通常不首选用于BDS检查[1]。MRI平扫及磁共振胰胆管成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)对胆道梗阻疾病的诊断价值已为临床广泛认可，且研究证实其在BDS诊断上有较高准确度[2]。 超声对BDS诊断有重要价值，且简便快捷，因而常作为BDS首选检查方法[3]。但有报道显示，MRCP在BDS诊断上较超声具有一定优势[4]。然而，目前国内关于同时分别对比分析肝内胆管结石(intrahepatic lithiasis，IHL)与肝外胆管结石(extrahepatic lithiasis，EHL)诊断的报道尚少，超声与MRI孰优孰劣尚不清楚。为此，本研究拟采用ROC曲线分析两种方法对BDS的诊断效能，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 对象来源于2017年6月～2018年6月我院疑似BDS患者124例，其中男73例，女51例，年龄20～84(57.36±13.47)岁。所有患者均同时接受超声检查及MRI检查。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查：采用飞利浦Ingenia 1.5T超导型磁共振仪及腹部线圈，检查前禁食水4～8h。均常规行轴位T1WI及轴位、冠状位T2WI，并行MR胰胆管成像(MRCP)。扫描参数：轴位T1WI采用梯度回波序列，双回波同反相位(T1_dual_FFE)，屏气扫描，TR/TE=91ms/2.3ms，层厚7mm，层距1mm，矩阵280×248，视野4 5 0 m m×3 9 8 m m，翻转角80°；病人不配合呼吸指示使用T1_TFE_IP，自由呼吸，TR/TE10ms/4.8ms，层厚7mm，层距1mm，矩阵252×152，视野375mm×305mm，翻转角80°。轴位T2W I 采用快速自旋回波序列，M u l t i V a n e X D 技术，脂肪抑制(T2spir MVXD)，TR/TE=1087ms/80ms，层厚8mm，层距1mm，矩阵296×296，视野400mm×400mm。冠状T2WI采用T2M V X D，不抑脂，T R/T E= 1638ms/100ms，层厚6mm，层距1mm，矩阵400×400，视野400 mm×400mm。MRCP采用单次激发快速自旋回波序列(MRCP_3D_HR_SSH)，TR/TE=715ms/410ms，层厚90mm，视野260mm×260mm，矩阵260×260，以胆总管下端作为中心，行多角度、多切面扫描。以上序列除T1WI需屏气外，其余序列均自由呼吸。

1.2.2 超声检查：采用GE LOGIQ-9型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz，检查前禁食水8h。受检者取仰卧位或左侧卧位，采用腹部模式，行横向、斜向、矢状位、冠状位多切面、多角度扫查。必要时嘱受检者屏气。

1.3 图像分析 MRI扫描数据上传至飞利浦intelispace工作站，由2名高年资腹部放射科医师盲法独立阅片，以T2WI或MRCP显示胆管内低信号充盈缺损，即作出BDS诊断；并观察判断BDS部位、大小、形态等特征。

超声图像则由精通腹部专业的超声医师进行诊断，以胆管内有强回声光团，后方声影，即作出BDS诊断；记录声像图特征。

1.4 统计学处理 使用SPSS20.0。以手术结果为金标准，分别计算MRI、超声诊断BDS的敏感度、特异度、准确度，比较行χ2检验或Fisher精确概率法；并绘制两种检查方法诊断IHL、EHL的ROC曲线，曲线下面积(AUC)比较行秩和检验；以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果 124例疑似BDS病例中，75例接受手术治疗，49例未接受手术。75例手术患者中，经手术证实单纯IHL8例，单纯EHL36例，IHL与EHL同时存在31例，即最终IHL共39例，EHL共67例。

2.2 BDS的MRI及超声表现 MRI：T1WI-GRE序列上，BDS表现为低信号胆汁内有明显信号影。39例IHL中，GRE-T1WI序列图像，38例(97.44%)可见高或稍高信号(图1)，1例(2.56%)呈低信号。67例EHL中，53例(79.10%)可见高或稍高信号(图2)，4例(5.97%)可见等信号，10例(14.93%)为低信号。BDS在T2WI-SSFSE、MRCP-SSFSE上均表现出高信号胆汁内低信号(图3)。

超声：BDS表现为近端胆管扩张、胆管内规则或不规则形强回声，后方伴有声影，少数无明显声影。部分(17例，22.67%)EHL由于受肠气干扰的影响，仅见胆管扩张(图4)。

2.3 MRI与超声的诊断结果 75例手术患者，术前MRI诊断IHL阳性37例，阴性38例，其中假阴性4例，假阳性2例；4例假阴性均属于小结石，认为是血管影而致漏诊；2例假阳性，均属于血管影，而误诊为结石。超声诊断IHL阳性36例，阴性39例，其中假阴性6例，假阳性3例。6例假阴性均为小结石(直径在5mm内)，后方未见明显声影，出现漏诊；3例假阳性，均因胆泥淤积而误诊为结石。

表1 MRI与超声对IHL的诊断价值

表2 MRI与超声对EHL的诊断价值

图1-4 患者，男69岁，以腹痛、黄疸入院就诊，手术证实为肝内外胆管结石伴胆囊结石。图1-2 MRI轴位T1WI-GRE显示肝胆管多发结石表现为高信号(如箭头示)；图3 MRCP表现为高信号扩张胆管内伴多发低信号结石；图4 超声因受肠气干扰，无明显结石影，仅可见胆总管扩张(如箭头示)。图5-8 MRI与超声诊断BDS的ROC曲线。图5-6 为MRI与超声诊断IHL的ROC曲线；图7-8 为MRI与超声诊断EHL的ROC曲线。

75例手术患者，术前MRI诊断EHL阳性65例，阴性10例，其中假阴性4例，假阳性2例。4例假阴性证实为十二指肠乳头处小结石，2例假阳性是由胆管明显迂曲导致误诊。超声诊断EHL阳性44例，阴性5例，其中假阴性23例，假阳性3例。23例假阴性手术结果显示均为胆总管下段结石。

2.4 MRI与超声对BDS的诊断价值比较 两种检查方法诊断IHL的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值对比无统计学差异(P＞0.05)。而对于EHL的诊断，MRI的敏感度、准确度、阴性预测值均明显高于超声(P＜0.05)。见表1、2。

2.5 MRI与超声诊断BDS的ROC曲线 以手术结果为金标准，绘制MRI与超声诊断IHL的ROC曲线，结果显示，两者AUC分别为0.968、0.956，差异无统计学意义(Z=0.952，P＞0.05)。同样绘制MRI与超声诊断EHL的ROC曲线，结果显示，两者AUC分别为0.849、0.768，差异有统计学意义(Z=2.366，P＜0.05)。见图5-8。

3 讨 论

MRI为BDS常用检查方法之一。本研究显示，BDS在T1WI-GRE序列上以高或稍高信号为主，与既往报道[5]的BDS在T1WI上仅少部分表现为高信号的结果不一致。BDS在T1WI上的信号表现与结石成分有关，如研究认为，胆固醇丰富的结石在T1WI上呈现稍高信号或等信号[6]。而BDS在T2WI序列上都呈现为低信号。在MRI众多序列中，MRCP可直观地观察胆管结石情况，但存在易受容积效应干扰等缺点，而轴位T1WI、T2WI可作为有益补充。对于小体积IHL，易和胆管内血管影相互混淆，但在T1WI序列上小体积结石多呈高信号，而血管影表现为低信号，据此可以鉴别[7]。因此，在应用MRI进行BDS诊断时，应充分结合各个序列，综合判读。

超声以其简便、安全、经济的优点，在BDS诊断中应用广泛。超声诊断胆囊结石有很高准确度，常作为首选方法，但由于受气体干扰，仅可显示胆总管上段扩张，而对胆总管其他部位显示不佳，较难明确胆总管下段梗阻是由结石还是肿瘤等其他因素引起的[8]。本研究67例EHL中，超声诊断出现假阴性23例，手术证实均为胆总管下段结石，由于肠道气体影响，未能清除呈现胆总管下段情况，从而导致漏诊。超声对于小体积结石或无明显声影的结石难以检出，易出现漏诊[9]。本研究中，超声诊断IHL的6例假阴性病例中，结石直径均＜5mm，未见明显声影；而EHL诊断中出现的23例假阴性，由于形态不规则、无明显声影，误以为是胆泥，而致漏诊。

MRI与超声对BDS诊断均有较高敏感度、特异度。本研究显示，超声与MRI在诊断IHL上敏感度、特异度、准确度均无统计学差异，且两种检查方法诊断IHL的ROC曲线的AUC均＞0.9，组间无统计学差异，表明MRI 与超声对I H L 均有较高诊断效能，诊断价值相当。而对于E H L 诊断，相比于超声，MRI的敏感度、特异度、准确度均明显提高，且ROC曲线的AUC明显增大，表明MRI诊断效能优于超声。MRI较超声的优势在于：(1)能进行多序列、多切面扫描，综合分析，进而减少漏诊、误诊；(2)不受肠道气体影响，从而克服了超声易受肠道气体干扰的不足，从而减少漏诊、误诊[10-11]。 本研究中，对于超声诊断受肠道气体干扰而出现漏诊的13例EHL，MRI常规序列结合MRCP图像均能够清晰显示，从而提高了对EHL诊断的敏感度。然而，MRI亦存在一定缺点，如扫描时间长、一些序列要求患者长时间屏气、检查费用昂贵等。因此，在诊断效能相当情况下，超声是更易为接受的选择。

综上所述，在BDS诊断中，应视情况选择检查方法。对于IHL，MRI与超声的诊断效能相当，超声检查可作为首选；而对于EHL，MRI相比超声诊断效能更高，是更可靠的检查方法。本研究样本量较小，结果可能存在偏差，其结果有待进一步开展大样本量研究加以验证。