18F-FDG PET/CT代谢体积参数对中晚期NSCLC患者预后的预测价值

四川省锦江市四川友谊医院PET/CT室 (四川 锦江 610000)

蔡 超 吴 平 周 凯

肺癌为临床常见恶性肿瘤，其也是癌症患者死亡主要原因，在我国肺癌发病率原与病死率均位居恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占80%～85%，NSCLC患者5年生存率约为15%，约2/3的NSCLC患者经病理学确诊时已达晚期，失去了手术根治性机会，因此其早期诊治至关重要[1]。CT为诊断NSCLC的常用检查方法，随影像学技术不断发展，18氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET/CT)问世，该检查方法将PET与CT有效结合，实现了解剖与功能的融合[2]，可同时提供病灶分子水平的代谢信息和精细的解剖形态学信息，于肺癌早期诊断、疗效评价、预后预测及肿瘤生物靶区定位中有其他影像学手段无可替代的价值[3-4]，但其对患者预后的预测价值报道较少。本文主要分析18F-FDG PET/CT代谢体积参数对中晚期NSCLC患者预后的预测价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年1月四川友谊医院接受18F-FDG PET/CT检查并经病理确诊的中晚期NSCLC患者82例的临床资料，纳入标准：(1)均接受了18F-FDG PET/CT，经病理确诊为NSCLC[5]；(2)肿瘤TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，住院资料基本完整，长期规律随访，资料完整；(3)在本院接受规范的放化疗、手术治疗、手术联合放化疗、其他综合治疗。排除标准：(1)病例资料不完整或无明确的病理报告结果；(2)PET/CT检查前已接受抗肿瘤治疗；(3)在发现NSCLC前已有其他肿瘤；(4)合并严重肺功能障碍与其他系统疾病者。其中男66例，女16例；年龄42～75岁，平均(58.19±5.93)岁；TNM分期Ⅱ期35例，Ⅲ期47例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：采用德国SIEMENS Biograph mCT 128层52环PET/CT机，药物为18F-FDG，放化纯度＞95%。检查前空腹6h以上，空腹血糖≤7.0mmol/L，血糖水平≤11.1mmol/L，注射显像剂前平静休息10～15min，静注18F-FDG显像剂，剂量在3.70～5.54MBq/kg，安静休息1次，于暗室静息状态下平卧50～60min，饮水、排尿，进行PET/CT显像，自颅顶扫描至大腿根部，CT扫描参数：管电压120kV，管电流100mA，层厚4mm，PET扫描：4D采集，层厚4mm，头颈部扫描5min/床位，头颈部以下部位2min/床位，CT扫描数据以衰减校正、迭代重建法进行图像重建，获得矢状位、冠状位与轴位图像传送至MMWP工作站。

1.2.2 图像后处理：分析图像前，诊断医师充分了解患者病史(包括糖尿病史、手术外伤史、发病经过)与实验室结果，读片时首先观察全身PET的MIP图，评估18F-FDG在患者体内的分布情况，后横断面逐层观察病变部位、大小与代谢状况，所有PET/CT结果由2名PET/CT诊断经验丰富的核医学科医师结合视觉判读、半定量分析法，目测病灶18F-FDG摄取程度，以标准摄取值最大值(SUVmax)的40%作为阈值，若视觉分析发现原发病灶与转移灶，在PET/CT融合图自动勾画感兴趣容积(VOI)，对各层轮廓逐层进行手动更改，记录肿瘤病灶的最大直径、SUVmax、SUVmean、MTV、糖酵解总量(TLG)，计算TLG=MTV×SUVmean，获得每个病灶的TLG，SUVmax取患者所有病灶中最大值，MTV、TLG取所有病灶总和。

1.2.3 预后分析：无进展生存期(PFS)：患者自病理确诊至疾病进展或疾病尚未进展的末次随访时间，总生存期(OS)：患者自病理确诊至死亡或末次随访的时间。疾病进展标准：影像学随访明确提示肿瘤复发或转移，或影像学随访结果不明确，但临床判断为复发或转移且调整相应治疗策略。均至少随访2年，记录其从确诊至死亡或最后一次随访的时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以(不支持wmf图片)表示，行t检验，采用Kaplan-Meier法、Log-rank检验进行生存分析比较，采用COX比例风险模型分析预后因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 典型病例 见图1-4。

2.2 PET/CT检测结果 82例N S C L C 患者肿瘤最大直径、SUVmax、MTV、TLG的中位数及范围分别为3.42(1.5～13.57)cm、14.26(5.27～33.78)、17.69(2.16～134.84)cm2、143.89(6.48～2741.35)。

2.3 预后情况分析 所有患者整体中位OS为21.78个月，中位PFS为17.14个月，见图5-6。不同肿瘤最大直径、是否手术、TNM分期、MTV、TLG患者的OS、PFS差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 影响预后的多因素COX模型分析 对单因素中有统计学意义的因素按表2赋值，进行多因素COX模型分析。结果显示，高MTV为OS的危险因素，高TLG为PFS的独立危险因素(P＜0.05)。

3 讨 论

影像学检查为评估NSCLC病情及预后的重要手段[6]，目前肿瘤疗效评价常用影像学方法为基于CT的RECIST标准，但需至少2个周期化疗后才可进行疗效评估，若能早期预测NSCLC化疗反应并准确、及时评估化疗疗效将有助于临床医师制定治疗方案，并减少无效治疗所致的不良反应与医疗负担[7]。18F-FDG PET/CT作为一种功能成像技术已广泛应用于肺癌的诊断、术前分期、疗效评估等，其提供的SUVmax、MTV、TLG三大肿瘤负荷参数尤其是TLG，同时包含了解剖信息与代谢信息，能提供肿瘤特异性信息，而其基于正电子发射断层显像的准确分期可提供更好预后信息[8-9]。

图1-4 患者，男，病理证实为肺右上肺中分化腺癌，TNM分期Ⅲa期。图1-2 为基于CT的肺窗勾画；图3-4 为基于PET/CT的PET阈值勾画。肿瘤最大直径为4.19cm、SUVmax为19.57、总MTV为8.46cm2、TLG为87.56。图5 总体OS曲线；图6 PFS曲线。

本研究回顾性分析我院收治的8 2 例N S C L C 患者临床资料，发现其肿瘤最大直径、SUVmax、MTV、TLG的中位数及范围分别为3.42(1.5～13.57)cm、14.26(5.27～33.78)、17.69(2.16～134.84)cm2、143.89(6.48～2741.35)，与林晓平等[10]的报道结果相近，表明在18F-FDG PET/CT下可依据其肿瘤最大直径及SUVmax、MTV、TLG等代谢体积参数进行诊断，肿瘤细胞膜上葡萄糖转运(Glut)丰富，糖代谢、尤其是无氧糖酵解水平高，基于该原理，PET检查前向患者注射显影剂18F-FDG，18F-FDG能于肿瘤细胞内被催化为6-磷酸-FDG，而6-磷酸-FDG无法进一步发生分解，PET检查时可通过测量18F-FDG摄取量，判断组织成分，有效区分肺癌与肺不张结构[11]，其中MTV值作为度量肿瘤体积的参数，可使计算机半定量算法对MTV进行快速测量，有效控制观察者的选择性偏移，使自动化算法省略了繁琐的半定量步骤，提高效率，此外PET/CT通过PET与CT共用同一扫描机架与后处理工作站，实现了功能成像与解剖成像的同机融合[12]。

本研究所有患者整体中位OS为30.16个月，中位PFS为19.35个月，不同肿瘤最大直径、是否手术、TNM分期、MTV、TLG患者的OS、PFS差异均有统计学意义，多因素分析显示，高MTV为OS的危险因素，高TLG为PFS的独立危险因素。这与刘影等[13]报道的高MTV为OS的危险因素，高TLG为PFS的独立危险因素的结果相近，证实18F-FDG PET/CT检查中代谢体积参数可较好预测中晚期NSCLC患者疾病进展及预后情况，其中MTV与TLG为反映肿瘤负荷的代谢参数，MTV指肿瘤组织中较高代谢活性组织的体积，反映着异常代谢的肿瘤细胞数量，MTV经固定SUVmax阈值并由计算机自动计算，测量时操作较简单，可重复性好，TLG是在MTV基础上计算出来的另一指标，反映肿瘤代谢活性与MTV，此外PET/CT可较精确地勾画靶区，对周边组织保护性好，在进行放疗时有提高局部放射剂量的潜能[14]。虽然有研究[15]报道，Ⅳ期NSCLC患者高SUVmax组(SUVmax≥11.4)OS率较低SUVmax组低(SUVmax＜11.4)，本研究中，SUVmax未进入方程，可能是因为SUVmax代表肿瘤活性程度而不能体现肿瘤代谢负荷，TLG含代谢程度与代谢体积两个重要因素，可能更能代表肿瘤代谢负荷，较MTV有更佳的预后预测价值。但同时MTV及TLG为基于SUVmax获得的数据，两者在一定程度上也受SUVmax的影响，经TLG计算，其受影响程度大于MTV，可能是代谢体积参数尤其是TLG的一个局限性[16]。

综上所述，18F-FDG PET/CT检查中MTV、TLG等代谢体积参数对NSCLC患者预后有较好预测价值，值得在临床推广实践。