新型冠状病毒肺炎疫情中口腔专科医院分级精准感染防控管理策略

王晓茜，杨菁菁，孙志达，徐 艳

2019年12月，武汉市出现多例不明原因肺炎感染患者，经检测确定是一种新型冠状病毒所致[1-2]，世界卫生组织(WHO)已正式将该病毒所致疾病命名为COVID-19。新型冠状病毒肺炎已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理。国家卫生健康委员会发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[3]、发布更新了六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[4]及五版《新型冠状病毒肺炎防控方案》[5]，极大程度地指导了疾病的预防和诊疗。

新型冠状病毒在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[5]。由于口腔诊疗易产生喷溅及气溶胶的特殊性，给患者及口腔医护的感染防控都带来了巨大挑战[6-9]，此外，口腔专科医院内辅助科室的感染防控亦不可忽视。随着对COVID-19认识的不断深入，医院感染防控要求更科学、更精准的分区分级防控措施[3,5]。依据国家卫健委、各相关部门、机构及学术专业委员会发出的指导意见，结合我院诊疗及感染防控经验，我们提出了COVID-19口腔诊疗分区分级感染控制管理策略与建议。

1 分级分类加强全体员工培训及管理

对医疗机构所有人员开展全员培训，包括医务人员、行政后勤人员、物业安保人员，针对不同岗位设定培训内容。既强调高风险部门医务人员的培训，也不忽视低风险部门的培训。培训的基本内容应该包括预防感染COVID-19的最基本内容及不同岗位需要特别注意的事项[10]。疫情期间培训应避免现场人群聚集培训，可充分利用信息化手段进行培训及考核。

1.1 医护员工

每一名医务工作者都应熟悉COVID-19的临床表现和流行病学特点，提高早期识别COVID-19患者的能力及敏感性。应重点培训医护员工熟悉预检分诊流程以及门急诊接诊流程，加强医护对于个人防护用品的正确认识及使用。

1.2 专职感控人员

目前对新型冠状病毒的认识和研究正在逐步加深，感控人员应加强对最新相关资讯的及时收集整理和学习理解，第一时间指导临床科室做好诊疗过程中的风险评估，并及时调整医院防控策略。

1.3 工勤及安保人员

相对来说，工勤及安保人员使用信息化手段学习能力较弱，可将疫情及防控知识手册翻印成册，人手一份。对于安保人员，应强调对医院就诊流程及就诊秩序的维持，避免出现人群聚集的现象；对于工勤人员，强调对环境清洁消毒、诊疗器械的清洗消毒灭菌、医疗废物收集存放的各项规范及要求。

2 患者分级管理

2.1 实名预约挂号制度

全面实行实名预约挂号。除口腔急诊外一律取消现场挂号。对于使用网上预约形式有困难的老年患者，可提供电话预约服务。

2.2 陪护探视制度

原则上每名患者至多配1名固定陪护；疫情期间患者、陪护人员应做好个人防护，正确佩戴口罩并配合进行体温筛查以及信息登记。

2.3 指导患者咳嗽礼仪及手卫生方法

指导患者正确佩戴口罩、咳嗽礼仪以及正确执行手卫生；门急诊可在预检分诊处做好患者宣教；病区在入院前做好宣教工作；强烈建议通过微信公众号或手机App等信息化方式向患者做好卫生宣教。

3 分级预检分诊

目前COVID-19确诊患者以低热、乏力、干咳为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。但23.9%的患者在初次就诊时CT扫描未发现异常、56%患者首次就诊时也无发热症状[2]，这加大了患者初筛的难度，给早期识别患者带来巨大挑战。预检分诊是识别COVID-19的第一步。

口腔专科医院应加强预检分诊工作，指导就诊患者及陪护家属正确佩戴口罩，正确执行手卫生，测量体温，深挖流行病学史；建议患者使用手机查询途径以真实提供近2周内的轨迹证明；外地患者可使用当地公安机关提供的外来人员登记平台进行输入性登记及评估，如南京地区使用的“宁归来”平台。

口腔专科医院应落实三级预检分诊制度[8]。第一级预检分诊：就诊大厅预检分诊，进行体温测量，流行病学史询问登记签字；第二级预检分诊：预诊室进行第二次流行病学史询问，并进行初步诊断，对患者症状是否属于口腔急症、拟诊科室进行判断；第三级预检分诊：接诊医师接诊后，第三次对患者流行病学史进行询问及确认(见图1)。

4 临床及辅助科室精准防控措施

4.1 临床科室的感染防控措施

门急诊及病区医务人员在工作期间不戴手镯(链)、手表、戒指等饰物；正确选择防护物品，避免过度防护；普通诊疗操作时，实施二级防护；进行有喷溅或气溶胶产生的诊疗操作时，实施三级防护；实施诊疗操作前，嘱患者使用3%过氧化氢溶液含漱30 s，使用强吸减少污染物播散；防护用品在诊疗单元(椅旁)使用，离开诊室需脱下；按顺序脱下防护用品及工作服后，一定进行手卫生；严格落实手卫生规范，非清洁的手不要接触口、鼻、眼等。严格做好诊室、候诊区空气及物表消毒，疫情期间加大消毒频次。规范处理复用诊疗器械，妥善收集、存放及转运医疗废物。除加强门急诊及病区管理，还应重视辅助科室及部门的感染防控措施[6-9]。

4.2 辅助科室的感染防控措施

4.2.1 检验科 ①样本采集和运输的防护：对于发热状态的一般患者，采集者须采用二级生物安全防护。对于疑似患者和确诊患者，采集者须采用三级生物安全防护。样本采集后最好置于两层一次性密封袋内密封[11-12]。

②样本的前处理和检测的防护：实验室接收、分拣、离心疑似或确诊患者标本时，操作者须二级生物安全防护。怀疑洒漏时，升级为三级生物安全防护。如果操作过程不必打开试管塞，则二级生物安全防护。如果操作过程可能产生气溶胶，或可能接触标本本身，则三级生物安全防护。

血液样本在离心前一定要认真检测试管有无破损，试管帽有无盖紧等。拔试管帽时动作应轻柔小心，用75%乙醇喷雾消毒后进行处理，尽可能在生物安全柜里完成。离心机离心停止10 min以上，开离心机盖喷雾消毒。

③检验后的防护：检验后应确保标本密封。检测后的样本，如装血液的试管等，应用封口机封口，或在生物安全柜中重新加盖新的塞子。检验后的实验室无人状态下紫外照射30 min以上，可采用3%过氧化氢溶液喷雾全面消毒，后开窗通风30 min。

4.2.2 病理科 防疫期间所有送检组织与细胞标本制样前均应按潜在COVID-19感染样本处理[13]。

①申请单及报告：所有接收的申请单等纸质文件随时消毒，可采用紫外线、病案消毒柜等，提倡电子申请单及电子病理报告。

②标本固定：要求手术科室和送检科室保证加足5～10倍标本体积的4%多聚甲醛固定液，每间隔1 cm切开组织，并使用纱布隔开；标本充分固定4 h以上再进行转运并确保安全，固定24 h后再进行取材。

4.2.3 药剂科 ①尽量与患者间建立物理屏障，回复患者疑问时，应与患者保持1 m以上距离，必要时采用扩音设备。

②处方管理：因纸质处方可能携带病毒，造成接触传播，药师传递处方应戴一次性手套，并正确执行手卫生。将疫情期间所有处方放置固定密封容器，对容器及周围环境每天消毒至少3次。对处方每天集中采用有效紫外灯辐照1 h进行消毒[14]。

4.2.4 病案室及病案管理 临床病区病历管理负责人和病案科工作者需在各个环节对纸质病历进行消毒，即出病区病案消毒、病案送交病案科前的消毒以及整个人员环境的消毒。可购买消毒柜，对病历统一消毒[15]。

在没有条件执行有效消毒方法之前，疫情期间的病案归档后单独密闭存放，并对存放容器及周围环境定期使用1 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭，作用30 min后，使用清水擦拭。

4.3 风险分级评价实施个人防护

疫情期间，根据感染的风险程度，对不同岗位的人员采取不同的防护措施[3,5,7-11](表1)。

综上所述， 口腔专科医院医务工作者虽然不在抗疫第一线，但在特殊时期为广大口腔急症患者提供着优质医疗服务，只有做好自身防护，才能最大限度地保护患者及其家属和自身的利益。因此，对口腔专科医院的医院感染防控，需与传染病疫情相结合，除对直接与患者接触的门急诊、病区、手术室按分级防控措施做好感染防控外，还应注重医院工作全流程中的辅助科室的感染防控，为口腔专科医院临床工作安全有序地进行提供保障。

表1 按暴露风险制定的各类人员防护用品使用标准

注：①A1：医用防护口罩；A2：医用外科口罩；A3：普通医用口罩；B1：防护服；B2：一次性隔离服或手术衣；B3：隔离服；B4：工作服；C：一次性帽子；D1：防护目镜；D2：防护面罩；E：手套；F：鞋套；②处理疑似和确诊患者医疗废物和所在诊疗区消毒的所有人员，包括医师、护士、保洁等应采用三级防护