不同类型的错牙合畸形对颞下颌关节形态及功能的影响

关雨欣，刘玲霞，武秀萍

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部常见疾病之一。研究认为颞下颌关节紊乱病是由多因素导致的咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节结构异常和退行性改变等相关表现的一组疾病，而牙合因素是重要致病因素之一[1]。临床上不同类型的错牙合畸形引起TMD的机制与症状不尽相同，本文就不同类型的错牙合畸形对颞下颌关节的影响作一综述，以明确不同错牙合畸形及相应正畸治疗对颞下颌关节形态和功能的影响，以期为临床诊疗提供参考依据。

1 不同类型的错牙合畸形对颞下颌关节形态结构的影响

1.1 不同类型的错牙合畸形对髁突形态、位置的影响

研究发现不同错牙合类型的髁突形态各异，其多样性主要与髁突头的倾斜度密切相关，安氏Ⅲ类患者较Ⅱ类患者髁突更细长且前倾，前斜面的倾斜度亦更大[2]。Katsavrias等[2]发现安氏Ⅱ类1分类患者下颌呈顺时针旋转，常表现为下颌后缩，后面高相对于前面高发育不足，髁突较短；安氏Ⅲ类患者下颌逆时针旋转呈现出下颌前突，后面高相对于前面高发育过度，髁突过长；安氏Ⅰ类患者常表现为均角直面型，前后面高比例适当，髁突发育基本正常。一些学者对青少年颞下颌关节骨性结构进行测量与分析得出骨性Ⅲ类高角患者髁突形态较骨性Ⅰ类更为扁宽[3-4]。苑芳连等[5-6]通过对个别正常牙合和骨性Ⅲ类错牙合的青年患者颞下颌关节的CBCT进行对比研究，也得出相似的结论，即相较于个别正常牙合而言，高角骨性Ⅲ类错牙合的青年患者髁突及关节窝形态更趋向扁宽型。髁突形态除与矢状骨面型有关外，亦与垂直骨面型相关。一些学者研究发现高角患者髁突在轴状面多为圆形，低角患者则多表现为长椭圆形[7]。姚霜等[8]学者研究发现成年患者中骨型Ⅱ类高角者具有窄而长的髁突头，而低角者的髁突头则宽而短。国外一些学者又证实下颌骨的形态也是影响髁突大小的重要因素之一，青春生长发育期下颌骨的形态影响传至髁突的应力，髁突受到应力刺激进而发生相应改建，从而表现出不同的形态和大小。骨性Ⅲ类患者髁突体积较个别正常牙合者大，可能与其下颌升支垂直向发育过度有关[9-11]。由此可知，不同类型的错牙合畸形由于咬合关系的不同，髁突承受的应力有所不同，造成髁突形态上发生适应性改建。

不同类型的错牙合畸形除髁突形态各有差异外，髁突位置也有所不同。Gökalp[12]研究发现安氏Ⅰ类患者髁突多数居中位，安氏Ⅱ类1分类及安氏Ⅲ类患者髁突大部分为前移位，安氏Ⅱ类2分类患者髁突大部分居后位。Paknahad[13]研究不同矢状骨面型均角患者发现多数Ⅰ类患者髁突居中位，部分靠后；Ⅱ类患者髁突多数靠前，部分居中；Ⅲ类患者髁突多处于后位。然而也有学者认为矢状骨面型与髁突位置无明显相关性[14]。研究发现垂直骨面型影响髁突位置[15]，未按垂直骨面型进行分类比较将影响结果的准确性，可能导致上述结论的不同。此外，在髁突位置对称性的研究中有学者得出安氏I类及安氏Ⅱ类1分类错牙合患者左右侧髁突无明显不对称[16-17]。而又有研究发现下颌后缩的患者，其髁突发育不足，与关节盘、关节窝等周围组织的联系不够紧密，从而导致左右侧髁突不对称[18-20]。由此可知，髁突在关节窝内的位置随咬合的建立而逐渐被确立，并随之变化而进行适应性改建。

1.2 不同类型的错牙合畸形对关节窝形态的影响

Katsavrias等[2]对不同类型的错牙合畸形患者关节窝的解剖形态进行研究，得出关节窝的宽度从大到小依次为Ⅲ类、Ⅰ类、Ⅱ类骨面型，而对于关节窝高度来说，Ⅲ类小于Ⅰ类和Ⅱ类骨面型，故Ⅲ类患者具有较宽、较平、较浅的关节窝，Ⅱ类错牙合患者的关节窝则较窄、较陡、较深，Ⅰ类患者关节窝的形态则介于Ⅱ类与Ⅲ类之间。一些学者通过三维重建比较Ⅲ类与Ⅰ类骨面型之间髁突与关节窝的匹配关系，得出骨性Ⅲ类错牙合患者相较于Ⅰ类而言其关节窝较宽且浅，髁突离关节窝更近，由于髁突缺乏关节窝壁的限制，从而增大了下颌骨的活动范围，使其稳定性降低[21]。研究发现颞下颌关节窝的形态不仅受矢状骨面型影响，而且在垂直向关系上也有所不同。姚霜等[8]针对不同垂直骨面型的成年骨性Ⅱ类患者进行研究，发现可能由于生长发育的缘故，其颞下颌关节形态各异，骨性Ⅱ类高角患者伴有低而平缓的关节窝，而低角患者的关节窝则高而陡。可见，不同类型的错牙合畸形可能由于咬合关系的不同，其关节窝形态亦发生适应性改建。

2 不同类型的错牙合畸形对颞下颌关节功能的影响

2.1 安氏Ⅱ类错牙合对颞下颌关节功能的影响

安氏Ⅱ类1分类错牙合患者前牙深覆盖且多伴发深覆牙合，较大的覆盖改变前牙切道斜度，从而使下颌在功能运动时具有较大的位移空间，髁突运动时需增大位移才能代偿过大的覆牙合覆盖，表现为矢状位移、垂直位移以及矢状空间总位移显著增大。此类错牙合因适应性反应而出现的关节韧带松弛和神经肌肉功能异常可能是髁突运动范围增大的原因之一[22]。

安氏Ⅱ类2分类错牙合易导致髁突后移[23]，关节盘发生形态变化或移位，继而导致盘-髁关系改变。张口运动时，髁突前伸滑过关节盘后带区易发生弹响，致开闭口过程中出现弹响。Haralur等[24]研究结果证实安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形前牙由于闭锁型深覆牙合，导致关节结节发育过度，阻碍下颌前移，从而影响下颌骨的矢状向发育，且髁突位置靠后，运动轨迹不规则，呈典型的绞索运动。因此，由于安氏Ⅱ类错牙合咬合关系异常，产生牙合干扰及下颌运动障碍，神经肌肉反射性地引导下颌发生功能性偏移，加重了颞下颌关节的负担，使关节发生功能障碍。

2.2 安氏Ⅲ类错牙合对颞下颌关节功能的影响

研究表明安氏Ⅲ类错牙合患者由于前牙反牙合，下前牙舌倾，改变了前牙切道斜度，导致前伸与侧方运动时存在咬合干扰，下颌向患侧偏斜且只能做开闭口运动及极小范围的前伸、侧方运动，咀嚼面积明显缩小，咀嚼次数及咀嚼效率也明显下降。两侧咀嚼力的不平衡造成颞下颌关节区压力的不平衡，并影响咀嚼肌群的协调。这种由于牙合异常使关节的平衡状态遭到破坏，在某些诱因作用下进入病理障碍状态，从而出现相应症状[25]。单侧后牙反牙合会导致双侧咀嚼肌的不对称收缩，其作用于颞下颌关节的负荷就会不同，从而引起关节结构和功能的改变[26]。骨性Ⅲ类错牙合患者由于缺乏正常覆牙合和切牙诱导，不需大张口即可进行咀嚼运动，且患者经常性的前伸下颌运动，故关节窝平缓，深度较小[27]。由此可知，骨性Ⅲ类错牙合由于前牙反覆牙合覆盖使颞下颌关节运动受限，咬合力集中于后牙区，破坏了颞下颌关节与神经肌肉、牙齿间的协调性，继而影响颞下颌关节的咀嚼运动功能。

3 正畸治疗对不同类型的错牙合畸形颞下颌关节的影响

3.1 正畸治疗对安氏Ⅱ类错牙合患者颞下颌关节的影响

一些学者通过研究发现正畸治疗能改变安氏Ⅱ类2分类错牙合患者的髁突位置，使之向前上方移位，并更接近正中关系位，有利于解除其对关节后份的异常压力，改善关节功能[28]。也有学者认为安氏Ⅱ类2分类错牙合通过正畸治疗解除前牙闭锁型深覆牙合，消除咬合干扰，恢复肌肉平衡，从而使髁突恢复正常至中位，使下颌运动更加协调，有利于缓解颞下颌关节紊乱症状[29]。Park等学者认为牙合异常使安氏Ⅱ类2分类患者的髁突较为扁平，通过牙合治疗可以消除髁突形态变异，使其恢复正常的圆形轮廓[30]。因此安氏Ⅱ类2分类错牙合应尽早正畸治疗，及时解除上颌对下颌的限制作用，利用Ⅱ类颌间牵引导下颌向前，使髁突前移至正常中位，关节盘位置及形态也会随之发生改变，可有效阻止TMD的发生。

3.2 正畸治疗对安氏Ⅲ类错牙合患者颞下颌关节的影响

国内外学者针对Ⅲ类错牙合畸形的颞下颌关节症状的治疗进行了大量研究。Antonarakis等[31]学者研究发现正畸治疗前后髁突的水平向移位、下颌平面角的变化均有显著性差异。安氏Ⅲ类错牙合正畸治疗后髁突主要是向下移位，下颌骨顺时针旋转明显。Kim等[32]研究发现安氏Ⅲ类错牙合患者正畸治疗后髁突相对颅底主要是向下移位，正畸治疗不会引起髁突后移，因此不会诱发颞下颌关节紊乱病。国内一些学者对下颌偏斜伴颞下颌关节紊乱病的患者进行牙合垫治疗，发现髁突通过牙合垫治疗可以实现再定位，重新确定最适宜的最上最前位，关键后间隙由此增大，从而减轻髁突后移位对关节盘双板区造成的压迫，缓解疼痛等症状[33-35]。由此可知，安氏Ⅲ类错牙合患者经过恰当的正畸治疗，髁突位置发生一定程度改变，更加趋向于正常位，有利于建立协调稳定的盘髁关系，从而使颞下颌关节紊乱症状得到缓解。然而，一些学者通过研究发现由于正畸治疗中伴随牙合关系的重建，颞下颌关节会随之发生相应改建，牙合关系的暂时性紊乱可能使双侧关节受力不均，若一侧关节负担过重，可能诱发颞下颌关节紊乱病。其中Ⅱ、Ⅲ类错牙合患者在正畸治疗过程中可能会出现较严重的牙合干扰及咬合紊乱，从而引起颞下颌关节损伤。且治疗过程中使用的Ⅱ、Ⅲ类颌间牵引会导致下颌矢状向位置发生改变，从而也改变了髁突相对于关节盘的位置关系，并且对关节周围的肌群、韧带等都产生不同程度的影响，更易诱发颞下颌关节紊乱病[36-37]。

综上所述，颞下颌关节可随咬合变化而发生适应性改建，长期错牙合产生的牙合干扰及下颌运动障碍会对关节的形态及功能产生影响，而髁突位置异常可以改变关节内压力的平衡，这些都是颞下颌关节紊乱病的重要诱发因素。在下颌运动过程中，牙合位关系与关节位置密切相关，相互影响，良好的咬合关系是口颌系统行使正常功能的保障。因此不恰当的正畸处理有可能会引起TMD，而正确的正畸治疗由于改变了错牙合患者的咬合状态，并使髁突位置发生相应改变，恢复了髁突-关节窝的正常位置关系，从而使咬合与颞下颌关节、咀嚼肌功能相协调，是治疗颞下颌关节紊乱病的有效手段之一。