新型冠状病毒肺炎胸部CT影像学征象特点及分析

王云玲，邢 艳，贾文霄，刘文亚

(新疆医科大学第一附属医院影像中心，乌鲁木齐 830054)

2019年12月始，湖北省武汉市陆续出现不明原因的肺炎病例，经病毒分型检测为一种新型冠状病毒所致，主要通过飞沫和接触传播，新型冠状病毒肺炎在短时间内迅速传播至全国乃至世界其他国家[1]。基于流行病学调查发现，本病潜伏期为1～14 d，多数为3～7 d。发病后临床症状以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状；重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，危重患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[2-3]。虽然新型冠状病毒肺炎的确诊需要病毒核酸检测才能诊断，但在不同疫区和不同病程阶段患者情况表现有所不同，越来越多的病例证实胸部CT检查对新型冠状病毒肺炎的筛查、诊断和分流病人有重要的作用，可以及早地发现病人肺部异常改变，减少潜在传染源的流动，大大缩短确诊的时间窗，尤其是胸部高分辨薄层CT，由于空间分辨率较高，通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节，因此在新型冠状病毒肺炎的早期诊断中发挥着重要作用[4-5]。本文对新型冠状病毒肺炎的胸部CT征象进行分析、总结，旨在为新型冠状病毒肺炎的筛查、早期诊断、鉴别诊断和疗效评估发挥重要作用。

1 新型冠状病毒肺炎的临床分型

新型冠状病毒肺炎临床分为：轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；重型，出现呼吸窘迫、RR≥30次/min、静息状态下指氧饱和度≤93%、动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg任何1条即可诊断为重型；危重型，出现呼吸衰竭且需要机械通气、休克、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗任何1条即可诊断危重型[3]。

2 新型冠状病毒肺炎的实验室检查

发病早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；部分患者出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高；多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少等。痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本实时荧光逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)中检测出新型冠状病毒核酸阳性。呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源[2]。

3 胸部CT影像学表现

胸部高分辨薄层CT(HRCT)为当前首选的筛查和诊断新型冠状病毒肺炎的影像学检查手段。根据病变范围与类型将本病的HRCT表现分为早期轻型、普通型、进展期、重症期及转归期[6-7]。

3.1 早期轻型病例HRCT检查可为阴性；也可在HRCT有轻微异常(图1a)，或为微小磨玻璃样结节灶(图1b)。

3.2 普通型病变较局限，分布以肺背侧和肺底部区域胸膜下居多，呈单发或多发斑片状或结节状，边缘不清的淡薄磨玻璃样密度增高影，或边缘清晰的小叶性、楔形或扇形分布的磨玻璃密度病灶(图2a、2b)；磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚，可见细支气管的充气支气管征，血管影增粗，边缘欠光整，邻近的叶间胸膜有轻度增厚。病灶内可见增粗的血管影，或伴有小叶内/小叶间隔增厚呈网格状 “铺路石”征；合并空气储留呈 “马赛克征”；病灶邻近胸膜可见“胸膜牵拉征”；部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃阴影，病变内小血管增多，类似于细网格状阴影或“铺路石征”。

3.3 进展期病灶数量增多、病变范围扩大(图3a、3b)，内部密度增高或不均匀，实变区内可见 “空气支气管征”(图4a、4b)；病变进展时常见有多发新病灶出现。新病灶CT表现与上述早期病灶相似。原有病变多数病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变，有结节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。原有磨玻璃阴影或实变影也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布[8]。

3.4 重症期病例48 h内肺内病灶增大明显，变化率超过50%，病灶范围由肺外围向肺门方向发展，实变区域呈“反蝶翼状”分布；病变进一步进展时，双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现，双肺大部分受累，少数病例肺实变几乎累及两肺全部区域，称之为 “白肺”(图5a、5b)，叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，并少量胸腔积液[8]。

a, 右肺中野外带少许磨玻璃样密度影；b, 左肺上叶舌段磨玻璃样结节灶。

注：a, 双肺下叶后基底段胸膜下多发斑片状磨玻璃样密度影，右肺下叶病变边缘不清； b，双肺野外带多发斑片状磨玻璃样密度影，边缘模糊，可见病灶内血管增粗。

注：a→b，双肺多发片状影，病变向肺门方向进展，病变内可见网格样改变。

注：a,双肺多发片状影，实变区可见 “空气支气管征和“铺路石征”； b，双肺多发磨玻璃样密度影，可见病灶区内的血管增粗征。

注: a,双侧肺密度增高，血管影明显增多增粗; b, 双侧肺全部磨玻璃样变外观呈“白肺”，内部呈铺路石征。

3.5 转归期绝大多数新型冠状病毒肺炎患者经过隔离治疗，病情趋于稳定、好转，表现为病灶范围缩小，密度逐渐减低；病灶数量减少，磨玻璃阴影可完全吸收。部分患者病变可以在较短的时间内演变为纤维化的索条影。

3.6 儿童新型冠状病毒肺炎临床特点和放射学表现家庭聚集性发病为特点：家庭聚集性发病是此次流行病学特点，尤其是儿童患者，系第二代病毒感染，部分累及新生儿。 新型冠状病毒核酸检测：儿童咽拭新型冠状病毒核酸检测阳性率低于成人。采用肛拭方法、尤其是新生儿是较敏感方法。儿童新型冠状病毒肺炎CT表现多样[9]，以磨玻璃阴影、实变为主，缺乏特异性。一般临床症状轻，肺部病灶较少，常常给诊断带来一定难度。对于疑似病例，CT检查发现肺内异常表现，可以协助早期治疗干预。但是确诊需结合流行病学史、新型冠状病毒检测和放射学表现综合判断。

4 胸部CT影像学复诊

对于确诊或疑似新型冠状病毒肺炎的影像学复诊时间，目前尚无确切的依据，基于对已有病例的治疗观察，并根据国内专家的意见，本课题组建议：(1)初次CT表现为阴性，但经核酸检测确诊的病例，推荐3～5 d后复查CT;(2)初次CT表现阳性，并经核酸检测确诊的病例，非危重患者推荐至少间隔5～7 d后复查CT，危重患者可根据病情随时决定是否复查CT，或是床头DR拍片判断病情发展;(3)胸部CT阳性的疑似患者，除了反复进行病毒核酸检测之外，推荐5～7 d复查胸部CT观察病变的变化;(4)儿童患者除了第1次诊断外，不建议CT复查;(5)强调CT复查间隔时间不应少于3 d，每例患者CT检查不应超过3次。