房颤患者华法林抗凝治疗认知情况及影响因素分析

刘 婷，史 超，刘志强，魏 红，赵 娟

(新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054)

心房颤动(简称房颤)是一种常见的心律失常，总发病率为0.4%，60岁以上人群发病率每隔十年增长1倍[1]。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，快速不规则的房颤使心房失去有效的泵功能，淤滞在心房内的血液容易形成血栓，血栓脱落可导致脑栓塞(脑卒中)、肢体动脉栓塞等，威胁患者的生命健康。而长期口服抗凝药物治疗是预防栓塞行之有效的方法，其中以华法林最为常用[2]，应用华法林抗凝治疗使房颤患者发生脑卒中的危险降低68%[3]，可有效降低房颤患者栓塞的危险性[4]，但华法林治疗窗窄[5]，过量使用容易发生出血，使用量不足时容易发生栓塞。目前国际上一致认为华法林需要长期使用，但有研究显示至少有1/3的房颤患者未接受华法林治疗，或因某些因素停止服用药物[6]，这和患者对华法林抗凝知识认知不足有关，且相关研究较少。本研究通过对房颤患者抗凝治疗的知识、态度、行为状况及影响因素的研究，从而为建立有效干预措施提供依据，以达到提高患者认知、更好配合治疗的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机抽样的方法抽取2017年1-12月在新疆某三级甲等医院心脏中心就诊并确诊为房颤且初次服用华法林抗凝治疗的102例患者作为研究对象。纳入标准：(1)确诊为房颤，年龄>18岁；(2)初次口服华法林抗凝治疗且治疗时间>1个月；(3)有基本的阅读能力和理解能力；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)既往认知障碍或精神疾病史；(2)既往血液系统疾病或既往患有服用过华法林的疾病；(3)配合程度差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 本研究调查问卷包括四个部分：(1)一般资料：包括患者年龄、性别、文化程度、是否吸烟饮酒、职业、医保、出血情况及抗凝知识来源等。(2)抗凝治疗知识：采用The Oral Anticoagulation Knowledge(OAK) 问卷对患者华法林的相关知识进行调查。该问卷具有良好的信度[7]。该问卷知识部分共12个条目，均为单选题，回答正确加1分，回答错误或不回答加0，共计12分，所得的分数越高表示知识掌握越好，达到总分的60%为合格。(3)抗凝治疗态度及行为：参考中文修订版Morisky服药依从性量表，该量表包括态度和行为两部分，为成熟问卷，具有较好的信度[8]，其中态度部分共有7个问题，答案包括是和否，答“是”得0分，答“否”得1分，其中第7题反向计分，得分高表明患者服用药物的态度端正。若患者态度条目得分>4分，表示患者抗凝治疗的态度好，<4分，表示患者抗凝知识态度差。行为部分：包括服药行为、就医行为、凝血监测行为及生活行为4个维度，共6个条目，每个条目包括“根本做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到”4个答案，分别赋分1～4分，总分6～共24分，分数越高表示患者的抗凝治疗依从行为越好。

1.2.2 调查方法 由调查者发放问卷，患者现场答卷，对年龄较大视力不清楚者由调查人员帮忙填写，对语言不通的少数民族病患，配备少数民族护士进行翻译并协助答卷。此次发放问卷110份，回收问卷105份，其中有效问卷102份，有效回收率为92.72%。

1.3 统计学处理采用SPSS 24.0软件对数据进行录入和统计分析，计数资料比较采用χ2检验，两组计量资料比较采用t检验、多组比较采用方差分析。影响得分的多因素分析采用多重线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况本研究共调查102名房颤患者，男性63名(61.76%)，女性39名(38.24%)，年龄38～83岁，合并高血压者57名(55.88%)，糖尿病者17名(16.66%)，冠心病者54名(52.94%)，瓣膜病者12名(11.76%)。其中在服用药物期间出现出血的19名(18.62%)，未出血的73名(71.56%)。初中及以上文化水平69名(67.64%)，初中以下文化水平23名(22.54%)，文盲10名(9.80%)。医保报销情况为自费1名(0.98%)，职工/城镇医保72名(70.59%)，新农合29名(28.43%)。

2.2 患者抗凝知识、行为、态度得分情况患者对抗凝认知中的行为部分得分率最高(63.75%)，其次是知识部分(50.20%)，最低是态度部分(37.86%)，具体见表1。

表1 患者抗凝知识、行为、态度得分情况

2.3 影响抗凝知识、态度、行为的因素分析

2.3.1 影响抗凝知识、态度、行为的单因素分析 单因素结果显示，影响患者抗凝知识得分的可能因素包括年龄、文化水平、工作状况、医保情况及知识来源；影响患者抗凝态度得分的可能因素包括性别、文化水平、工作状况、是否吸烟饮酒、医保情况及是否出血；影响患者抗凝行为得分的可能因素包括工作状况、医保情况、是否吸烟饮酒及是否出血，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 房颤患者服用华法林抗凝知识、态度、行为的单因素分析

2.3.2 影响抗凝知识、态度、行为的多重线性回归分析 多因素分析结果显示，影响患者知识得分的独立因素为医保和知识来源是媒体两个因素，提示医保情况为职工/城镇医保的、相关知识来源是媒体的患者抗凝知识掌握较好；而影响态度得分的独立因素是医保、吸烟、性别，提示医保情况为职工/城镇医保的、不吸烟及女性患者抗凝态度较好；影响行为得分的独立因素是吸烟、有无出血、新农合，提示不吸烟、无出血及医保情况为非新农合的患者抗凝行为较好，差异均有统计学意义(P<0.05)，且共线性较低，结果稳定，具体见表3和图1。

表3 影响抗凝知识、态度、行为的多重线性回归分析

图1 抗凝知识、态度、行为的标准化残差

3 讨论

本研究结果显示，患者的抗凝认知得分以态度认知得分率最低(37.86%)、行为得分率最高(63.75%)、知识得分率为50.20%。笔者在临床工作中发现大部分患者并不知道华法林会与多种药物及食物相互作用，会影响其疗效，即使进行了宣教，但不会详细到哪些药物及食物会影响国际标准化比值(INR)，医护人员仅告知患者药物的作用及其副作用，症状不典型的年轻患者会出现随意自行停药现象，故患者对抗凝知识认知不足。华法林在体内容易受药物和富含维生素K的食物的影响[9]，使得房颤患者INR值不稳定，而且大部分心血管病患者合并多种疾病，需要服用多种药物治疗，护理人员要为患者提供具体的、个性化的健康宣教，提高患者对抗凝知识的认知水平，如患者应定时、定量服用药物，当食用大量含有维生素K的食物和改变药物时，需增加INR值的监测次数，以保证使用华法林抗凝的安全性和有效性[10]。

患者的抗凝态度认知得分最低，可能与医护人员的宣教力度不足有关，患者在住院期间，医护人员因繁忙的临床工作，对抗凝治疗的重要性及必要性只是泛泛而谈，未做更深层次的讲解，导致患者出现恐惧与漫不经心两级分化，从意识里并不认可华法林治疗的必要性和监测的危险性和重要性，尤其是一些年轻患者，还有些自身症状不典型、担心长期服抗凝药引起出血的患者，本能排斥抗凝药物的使用。但本研究中患者的抗凝行为认知较好，因大部分患者在医务人员及照护者的指导和监督下，会出现较好的遵医行为，且房颤患者大部分是老年患者，更关注自身的健康，虽并不完全认可抗凝治疗，但也会积极配合治疗。相关研究显示，房颤患者对抗凝治疗依从性处于中等或较低水平[11-12]，而专业的健康宣教可以提高抗凝治疗的依从性[13]。

本研究多重线性回归分析结果显示，医保情况为职工/城镇医保的、相关知识来源是媒体的患者抗凝知识掌握较好；医保情况为职工/城镇医保的、不吸烟及女性患者抗凝态度较好；不吸烟、无出血及医保情况为非新农合的患者抗凝行为较好。

本研究显示，医保情况为职工/城镇医保的患者抗凝知识、态度均好于非职工/城镇医保的患者，非新农合患者抗凝行为优于新农合患者。有职工/城镇医保的患者一般为国家职工，收入稳定且因为医药费用报销而减轻了家庭的经济负担，减少了因经济原因导致的家庭纠纷和矛盾，患者有一定的精力和时间去获取抗凝知识，故抗凝知识得分较高。在吴西枝等[14]的研究中被证明具有医疗保险的患者能够及时就医，在医护人员的宣教下正确使用抗凝药物，能够提高患者的服药依从性。抗凝知识的来源是影响患者抗凝知识得分的主要因素，本研究中笔者发现老年房颤患者居多，这部分患者由于文化程度不高，对抗凝知识的获取渠道单一，对抗凝知识有一定的认识但不够全面，往往通过交谈时听到一些关于抗凝治疗的负面信息如出血、栓塞等，由此出现恐惧心理、不配合的行为；而较为年轻的患者大部分通过网络媒体了解抗凝知识及案例，能更全面地了解华法林抗凝的利弊，提高抗凝治疗的依从性，故通过媒体获得抗凝知识的患者认知水平更高。相关研究也显示，通过媒体方式的健康宣教可提高患者的认知水平[15]。

本研究结果显示，不吸烟及女性患者抗凝态度较好，而不吸烟及无出血患者行为认知较好。目前对吸烟、是否出血和患者认知水平之间关系的研究较少，无法进行对比。笔者认为能够做到不吸烟的患者一般都有较高的自我保健意识，且较为自律，故其对待抗凝治疗的态度和行为均较为积极；女性一般比男性更关注自身健康、有更好的遵医行为[16]。本研究中有19例患者曾出现过出血，因此这些患者拒绝服用华法林，担心再次出血，故无出血的患者抗凝治疗和行为好于有出血的患者，医护人员应积极与患者进行沟通，了解他们的日常生活状态及需求，调整患者的生活习惯，提高其对抗凝治疗的认知。

综上，房颤患者服用华法林抗凝治疗认知不足，其中态度认知最低。其中抽烟、男性、有出血及非职工/城镇医保的患者对抗凝治疗的态度、行为较差，所以医护人员要加强对服用华法林患者的健康宣教，尤其针对上述人群要采取行之有效的干预措施。可以通过成立抗凝知识宣教专家组，培养专业的心内科医护人员，从而为患者提供具体的、个性化的抗凝治疗指导和教育，同时还可联系社区开展一些关于抗凝治疗知识的讲座，以提高患者对抗凝知识的认知水平，提高遵医行为，从而达到最佳的抗凝治疗效果和最安全的窗口。