基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果

何奕

[摘要] 目的 探討基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果。方法 该院选择2018年3—9月，实施根因分析法管理前半年的5 020份电子病案设置为对照组，研究组为实施根因分析法管理后半年的5 020份病案。分析对照组病案首页问题，统计对照组所有超期未归档的原因，比较实施根因分析法管理前后，两组在病案的归档率情况。结果 对照组病案超期未归档的原因中占比最大为：病理报告单延迟归档占比26.97%;因患者转科，科室病案信息不完善占比22.53%;检验报告单延迟归档占比14.43%。实施根因分析法管理后，研究组的普通的病案3 d归档率为（81.30%）明显高于对照组的病案3 d归档率（69.18%），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组死亡病案7 d归档率明显高于对照组（93.33% vs 58.82%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理，可显著提高电子病案的回收率，降低电子病案的缺陷，显著提升电子病案首页的质量，值得使用及推广。

[关键词] 根因分析法;电子病案;首页;病案管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（a）-0041-03

Application Effect of Management Measures Based on Root Cause Analysis in Homepage Management of Electronic Medical Records

HE Yi

Information Network Center， People's Hospital of Yunmeng County， Yunmeng， Hubei Province， 432500 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of management measures based on root cause analysis method on the management of the front page of electronic medical records. Methods From March to September 2018， the hospital selected 5 020 electronic medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method as the control group， and the research group was 5 020 medical records in the first half of the year to implement the root cause analysis method. Analyze the problem of the first page of the medical records of the control group， and calculate all the reasons for the overdue unfiled in the control group， and compare the archiving rate of the medical records between the two groups before and after implementing the root cause analysis method. Results The largest proportion of the reasons for the undocumented medical records in the control group were： delayed filing of pathological reports accounted for 26.97%; incomplete departmental medical records accounted for 22.53% due to patient transfer; and delayed filing of test reports accounted for 14.43%. After implementing the root cause analysis method， the three-day archiving rate of common medical records in the study group （81.30%） was significantly higher than that of the control group （69.18%）， which was statistically significant （P<0.05）. The 7-day filing rate of death cases in the study group was significantly higher than that in the control group （93.33% vs 58.82%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The management of electronic medical records homepage based on the root cause analysis method can significantly improve the recovery rate of electronic medical records， reduce the defects of electronic medical records， and significantly improve the quality of electronic medical records homepages. It is worth using and promoting.

[Key words] Root cause analysis method; Electronic medical record; Homepage; Medical record management

电子病案是医院实行管理的基础，病案管理的任务主要包括制定规章制度、统计分析、集中病案、归档整理、供应调阅、保管复印[1]。能为科研、医疗、教学等提供病案信息服务，通过对数据进行统计分析，为医院提供统计报表及信息，对疾病的预防、治疗都有着重要性作用[2]。电子病案首页的管理能体现出一个医院的总体医疗质量，也是评估医院医疗水平的主要因素。但因病案首页填写往往涉及到多个部门科室，在实际管理中常出现信息缺失、归档不及时。为提高病案首页管理的质量，实行根因分析法管理措施对电子病案首页进行管理。根因分析法是一种循环结构化处理问题的方法，可分析并找出超期未归档的原因，并针对查找出的问题进行解决[3]。该研究旨在探讨基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果，抽取该院在2018年3—9月的5 020份电子病案和实施根因分析法管理后半年的5 020份病案研究比较。具体报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

抽选该院的5 020份的电子病案作为对照组，实施根因分析管理法后半年的5 020份电子病案设为研究组。其中来自重症监护室有54份病案，耳鼻喉科有66份病案，肺科有371份病案，儿科有518份病案，妇产科有471份病案，肝科有560份病案，感染科有1 065份病案，内科有587份病案，外科有1 103份病案，眼科有74份病案，口腔颌面外科有151份病案。

1.2  方法

对2018年3—9月的电子病案首页采用根因法分析。通过召集开会组织所有医护人员参加电子病历管理的一系列讨论，并告知参加者可进行相互讨论，以创新设想和产生新观念。进而分析发现，在电子病案管理中存在以下问题：①住院患者数量增多，且危重症患者人数较多，医生、护士工作量大、人员较少，尤其是夜间医护人员较少。容易出现患者基本信息缺失、诊断信息及手术信息未能及时记录、提前书写及护理记录过于简单等情况。②许多年轻的医护人员缺乏临床医疗经验，而且对于法律意识较差，电子病历书写知识也比较欠缺。

采取措施：①针对以上问题，不定期对医护人员进行培训，强调医护人员必须认真核实就诊卡信息，对电子病案系统书写的规范操作实施学习，并补录相关内容，制定电子病历书写质量管理的相关制度。②针对手术操作项目、疾病诊断项目等缺失、记录不及时的问题，该处主要为疑难与否、危重是否、入院途径的填写缺失率较高，组织全体医护人员学习相关文件与《医疗事故处理条例》等，并制定电子病历书写规范的奖惩制度，以提高医护人员的电子病历填写完整率、及时率。并对有问题的医护人员给予指导，督促准确填写。③加强对新入院、病情变化快、危重的患者护理电子病历进行检查，以便及时发现问题所在，并及时进行纠正。④每周由资历较好的护士对该院病历实行全面质量检查，查找出电子病历存在的问题，对于出现的问题要及时纠正，并反馈。⑤完善护理交接班制度，将床头交接班作为常态化执行标准，严格控制护理病案未进行交接班的情况，对于出现护理记录不连贯的情况将对交接班双方进行相应处罚。

1.3  观察指标

分析记录对照组所出现的超期未归档病案问题。

观察记录两组电子病案的归档率情况（普通病案3 d归档率、死亡病案7 d归档率）进行分析统计。

1.4  统计方法

选择SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计，计数资料表示为[n（%）]，采取χ2检验，如果总例数<40或最小的理论频数<1，应选择“确切概率法”，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  对照组超期未归档的原因统计分析

病案超期未归档的原因中因检验报告单延迟归档占比14.43%，因医师因休假或因外出开会无法完成病案签字占比7.55%，因病理报告单延迟归档占比26.97%，因死亡病例讨论占比1.89%，因病案书写不规范，反复修改占比12.43%，因计算机系统操作错误，导致病案缺陷占比7.88%，因患者转科，科室病案信息不完善占比22.53%，因其他原因占比6.33%。见表1。

2.2  两组在病案的归档率情况比较分析

研究组的普通的病案3 d归档率为81.30%（4 061/4 995），明显高于对照组的病案的69.18%（3 452/4 990），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组死亡病案7 d归档率明显高于对照组（93.33% vs 58.82%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

在电子病案首页管理中，由于其病案首页的填写需要住院部、临床医师、手术医师等共同完成，填写环节较多;并且随着住院患者数量的增多，危重症患者人数较多，护士、医生工作量大，人员较少，年轻医护人员缺乏临床医疗经验，而且法律意识差，电子病历书写知识欠缺[4]。因此，导致病案首页不能及时、完整地填写。为此，研究有效的管理措施显得尤为重要。所以，该研究针对这些原因实行措施，对医院相关人员进行培训。并对患者相关信息项目的缺失，加强入院处人员的培训，另外对于由于各种部门导致的未归档的情况，与相关部门进行协商[5]。对在运输中出现问题的纸质病案，使用电子病案归档。防止出现因书写错误而无法归档。加强管理，防止出现疾病诊断项目缺失，加强临床医生病案首页填写的控制。

根因分析法管理措施是一种逻辑推导式的结构化问题处理方法，通过对推导问题根源的方法查找问题的根本原因，找到关键问题的所在并解决，采取预防措施，制定出可行计划[6-7]。通过电子病历质量控制中开展运用根因分析法，对电子病历中常见的缺陷进行分析，找到根本原因，并对部分试行改进措施，使全体学员能够深入及广泛了解电子病历存在缺陷的主要原因，提高电子病历的质量[8]。

该研究针对对照组病案采用根因分析法，应用于电子病案首页管理中，统计分析发现在超期未归档原因中，病理报告单延迟归档占比26.97%;因患者转科，科室病案信息不完善占比22.53%;检验报告单延迟归档占比14.43%。針对分析的原因，制定相关改进措施并实施，实施前后对比发现，研究组普通的病案3 d归档率为81.30%，明显高于对照组的病案的69.18%;研究组死亡病案7 d归档率显著提高，由58.82%升至93.33%。

综上所述，电子病案首页管理中采用根因分析法管理措施，可明显提高病案的归档率，降低电子病案的缺陷，显著提升电子病案首页的质量。

[参考文献]

[1]  黄映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J].承德医学院学报，2018，35（1）：89-90.

[2]  张艳民.根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J].全科护理，2016，14（5）：499-500.

[3]  王美蓉，关国琼，田秋露，等.根本原因分析法在降低电子护理记录缺陷发生率中的应用[J].中国病案，2016，17（4）：13-15.

[4]  赵芹，尤秀芝.根本原因分析法在出院病案归档管理中的应用[J].新疆医学，2015，45（8）：1176-1177.

[5]  赵静.电子病案质控存在问题分析及改进措施[J].中国药物与临床，2018，18（2）：291-292.

[6]  李静.医院电子病案管理的主要问题与解决策略分析[J].中国卫生产业，2018，15（7）：156-157.

[7]  陈炯，张国标.电子病案首页中存在的问题及对策[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（2）：178-179.

[8]  陈美羡.根因分析法在病案归档管理中的应用[J].中国卫生标准管理，2016，7（24）：9-11.

（收稿日期：2019-11-05）