腕骨隐匿性骨折X线影像征象分析

周春 勾振恒 苏晓华 张志硕 杜祥颖

隐匿性骨折从组织解剖学上看，实则为骨小梁的断裂，小梁之间互相的挤压，局部出血，软组织肿胀。腕骨骨折约占全身骨折的2%。腕骨的隐匿性骨折诊断困难，患者一般表现有疼痛，但影像学很难发现相应的骨折线[1-3]。隐匿性骨折的诊断需要丰富的临床经验。隐匿性骨折的患者常常有外伤史，总结其影像学征象有重要的临床意义[4-6]。四肢长骨的隐匿性骨折因解剖位置简单，容易辨别，然而腕骨骨头数量多，形态不规则，解剖结构复查，X线片中隐匿性骨折不易看出，诊断常需要CT螺旋薄层扫描[7-9]。CT图像可通过多轴位及角度的重建，与周围组织进行对比，明确显示出局部骨组织密度和骨小梁断裂等。因此本文纳入自2017年1月至2019年3月就诊于我院的腕骨外伤患者，收集其影像学资料，总结诊断经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究采用回顾性分析方法，共纳入2017年1月至2019年3月就诊于北京市大兴区人民医院的腕骨外伤患者66例，其中男44例，女22例；平均年龄(41.8±8.6)岁。研究经我院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者有腕部外伤史，伤后0.5 h～3 d；②常规X线检查(手腕正侧位)未见明显骨折线及异常活动，可有周围组织水肿；③影像学资料的使用均获得患者及家属同意；④经腕骨CT检查诊断为骨折。

1.2.2 排除标准：①明确骨折线征象；②既往腕部骨折史；③病理性骨折。

1.3 方法 腕部外伤史患者均行腕关节正侧位检查(DR机器)，2名高年资放射科医师均未发现骨折征象。但临床医师根据治疗经验，高度怀疑患者腕骨骨折，遂行腕骨CT检查进一步排除骨折。CT机器多采用多层螺旋CT机扫描，足先进方式，采集层厚2.5 mm，骨算法拆薄层厚和间隔为1.25 mm，CT检查结果再由2名高年资放射科医师进行对比并分析[10-12]。详细记录X片无法诊断骨折的原因。隐匿性骨折诊断标准：患者有明确的外伤史，早期影像学中可见骨小梁断裂、模糊、皮质骨中断，时间较晚形成骨痂后可见高密度改变。

1.4 观察指标 (1)记录腕骨各处骨折部位；(2)记录各处骨折部位的影像学征象，包括骨质密度不均匀、软组织肿胀、骨质致密线、骨质形态不规整和软组织内散在稍高密度影等；(3)转归：记录骨折患者经诊断及治疗后半月的疾病转归情况；(4)满意度，治疗3个月后统计患者满意度，由患者自评，统计评分标准如下：①非常满意，5分；②一般满意，3～4分；③不满意，0～2分；④总满意，统计前两项总和。

1.5 统计学分析 应用SAS 9.4统计软件，采用Cochran-Mantel-Haenszel (CMH)检验方法统计X线平片各种影像征象在骨折诊断中，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折部位统计 所有研究患者X线片无法诊断为骨折，进一步CT检查才发现腕骨骨折。经统计：多发骨折共18例，单发骨折共48例，骨折部位共91处，其中舟骨骨折28处(30.77%)，月骨骨折3处(4.22%)，三角骨骨折20处(21.98%)，豆状骨骨折8处(8.79%)，大多角骨骨折5处(5.49%)，小多角骨骨折4处(4.40%)，头状骨2处(2.20%)，钩骨8处(8.79%)，伴发其他部位骨折(尺桡骨远端及掌骨)13处(14.29%)。见图1～4。

图1 侧位X线片;三角骨后方可见软组织内高密度影图2 同侧腕骨CT片;可见三角骨皮质中断,骨小梁断裂图3 正位X线片;舟骨骨密度不均匀图4 同侧腕骨CT片;可见舟骨皮质中断,骨小梁断裂

2.2 骨折周围的影像学表现 91处骨折X线平片示：骨质密度不均匀占54.95%(58/91)，软组织肿胀占63.73%(70/91)，骨质致密线占17.58%(22/91)，骨质形态不规整占31.87%(34/91)，软组织内散在稍高密度影占21.98%(26/91)。骨折与骨质形态不规整、软组织肿胀、骨质致密线之间无统计学意义(P>0.05)，即与骨折无明显相关性。骨折与软组织内稍高密度、骨质密度不均匀之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 疾病转归 66例骨折患者经半月石膏外固定、消炎、止痛、消肿等对症治疗后，所有患者临床症状消失，复查CT均显示骨折线消失，部分患者骨折处周围可见线状高密度影，考虑为骨痂形成。

2.4 恢复满意度 66例患者治疗3个月后骨折治疗效果满意度评分分别为，非常满意45例(68.18%)，一般满意19例(28.79%)，不满意2例(3.03%)，总满意率96.97%(64/66)。

表1 91处骨折影像学表现 处

3 讨论

隐匿性骨折部位相对较复杂的原因，主要是骨骼体积小、数量多、解剖接触面多、形态各异、大小不等、多重叠[13-15]。腕骨的隐匿性骨折诊断不明，容易漏诊。漏诊隐匿性骨折，造成骨折后处理不当，易发生缺血性坏死，引起骨关节病变等严重后果[16,17]。随着螺旋CT在骨外伤中的应用，CT影像可从多角度多轴位重新显示骨折及脱位。本文通过对66例腕骨隐匿性骨折，对照分析X线平片和CT影像征象，总结经验，从而加强腕骨隐匿性骨折的诊断正确率。

本研究骨折与骨质形态不规整、软组织肿胀、骨质致密线之间无统计学意义(P>0.05)，即与骨折无明显相关性。骨折与软组织内稍高密度、骨质密度不均匀之间有统计学意义(P<0.05)，即与骨折有明显相关性。

X线摄片对腕骨隐匿性骨折的诊断有以下几点局限性：(1)患者疼痛导致体位受限，造成摄片体位数量不够或质量欠佳的胶片，因此容易漏诊；(2)腕骨间存在复杂的三维空间结构，X线片属于二维图像，而且容易出现重叠现象，造成骨折线不易被清晰的显示；(3)阅片人员对腕骨的局部解剖结构、骨排列位置及形态掌握、熟悉程度不够；(4)没有充分发挥 X 线平片特殊体位的优势，例如舟骨位对于舟骨骨折、 斜位片对于三角骨背侧撕脱骨折、 腕管轴位对大多角骨掌内侧的骨突撕脱骨折等均可提供较为可靠的依据[18,19]；(5)医师经验不足，阅片时由于观察、分析不够仔细，未对每块骨的形态、结构仔细观察及对异样表现重点研究分析，尤其在细小骨折、腕骨骨质密度欠均匀、骨小梁走行紊乱方面缺乏重视。

螺旋CT薄层扫描在腕骨隐匿性骨折诊断中有以下几点优势：(1)扫描速度快，层薄。(2)后期强大的处理功能，二维+三维重建，骨折线显示更清晰明朗，所以多层螺旋CT检查用于诊断隐匿性骨折较多，并取得较理想的效果[20]。并且，临床医师可根据三维重建结果制定手术方式。

综上所述，当阅片者发现腕骨骨质形态不规整时，首先需要描绘出骨质大致轮廓，观察骨皮质是否完整，当骨皮质完整性受损时，需高度怀疑隐匿性骨折；X线平片腕骨骨质表现单纯一条透亮线或者致密线、骨小梁连续性欠佳以及密度局部略减低或显示不均匀时，同样需高度怀疑隐匿性骨折；如果骨折处周围软组织内出现散在稍高密度影，同时密度又低于骨性密度，提示着隐匿性骨折的可能。