25G玻璃体切除联合空气填充术后特发性黄斑裂孔闭合率及黄斑功能评估分析

马麦聪 李云斌 李才锐

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指眼部无明显相关的原发病变如屈光不正、眼外伤及其他玻璃体视网膜病变而自行发生的黄斑裂孔，如果不及时治疗，常常导致严重的中央视觉障碍，超过三分之一的患者视力下降到20/200或更严重[1]。它被认为起源于病理玻璃体界面。尽管近年来有关IMH的研究很多，但IMH的确切发病机制仍不明确。从眼部影像学上的证据表明，黄斑中心凹玻璃体粘连和异常玻璃体牵引可能是主要的致病因素[2]。IMH的四个阶段已经被Gass描述，通常随着孔的发展，视觉损失越来越严重[3]。Watanabe[4]在1991年首次报道关于玻璃体切除术成功封堵IMH。玻璃体切除术器械的改进已被用于改善黄斑形态学和功能结果，包括23G或25G玻璃体切除术和无血管自封闭硬化[5]。对于规格较小的仪器，具有更大的灵活性，可减少手术时间和术后炎症，并获得广泛认可。目前，IMH的标准手术是玻璃体切除术、内界膜剥离和眼内长效气体填充，并在术后取俯卧位数天。使用上述方案进行第一次手术后的解剖闭合率约为98%，甚至更高[6]。评估IMH修复的视觉结果应涉及测量视力。视网膜中央功能障碍引起的视觉问题还包括视觉空间畸变和暗点，可通过视野检查和多焦视网膜电图(multifocal electroretinography，mfERG)更好地评估[7]。然而，以前大多数关于IMH修复手术功能结果的研究都集中在视敏度的改善和染料辅助内界膜剥离的安全性上。在本研究中，我们对25G玻璃体切除联合空气填充术后IMH闭合率的进行了评估，并通过视力测量、视野测量和mfERG评估黄斑功能。

资料与方法

一、一般资料

在这一前瞻性介入病例系列研究中，25例IMH患者(Gass分期Ⅱ-Ⅳ期)的30只眼接受了25G玻璃体切除联合空气填充术。所有患者均于2015年5月至2017年2月期间进行手术。患者包括7例男性(28%)和18例女性(72%)，年龄在57～79岁(中位数70岁)，病程0.6～34个月(中位数11个月)，随访期为3～19个月(中位数10个月)。纳入标准：确诊为全层IMH的患者。排除标准包括眼压> 21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高度近视，创伤性黄斑裂孔，可见视网膜前纤维化，有白内障或视网膜手术史，以及任何可能损害视功能的眼部或全身性疾病。本研究遵从赫尔辛基宣言，经所有患者知情同意。手术方案根据标准程序进行，因此不需要伦理委员会的同意。

二、手术方法

所有患者手术前均行球后麻醉。手术过程涉及超声乳化术、人工晶状体植入术和标准无缝线三端口。由一位有经验的外科医生，使用Constellaton设备(美国Alcon公司)进行25G玻璃体切除，然后采用主动抽吸法取出玻璃体，进行次全切玻璃体切除术。在玻璃体切除术中，玻璃体切除器被设定为每分钟2500次，其最大抽吸真空度为500 mmHg[8]。然后使用MembraneBlue-Dual膜蓝色(荷兰DORC公司)进行显影，在曲安奈德辅助下用Eckardt剥离钳(美国Alcon公司)在黄斑孔中心的圆形区域剥离视网膜内界膜，直径约为两个视盘直径。仔细检查周边视网膜是否有任何医源性外周视网膜裂孔，之后在低气压(30 mmHg)下进行全流体-空气交换。手术后，取出套管针并将结膜置于巩膜切开位置。指示所有患者保持5 d俯卧位(不少于10 h)。

三、mfERG检查

根据国际临床视觉电生理学会的mfERG视觉指南[9]，采用VERIS ScienceTM 4.0(美国EDI公司)评估mfERG。三维地形代表视网膜反应密度(每视网膜面积的幅度，nV/deg2)。环1～6分别对应中央凹、4°、7°、12°、16°和22°[10]。在平均曲线中，两个光标放在第一个负谷N1和第一个正峰P1，从基线到N1波谷，从N1到P1波峰分别测量N1和P1的振幅密度。从刺激开始测量N1和P1的潜伏期。

四、测量指标

通过裂隙灯眼底检查和相干光层析成像术(ocular coherence tomography,OCT)(德国Carl Zeiss Meditec公司)进行IMH的诊断和分期以及术后解剖变化。术前和术后在所有患者中评估视网膜功能，时间为1个月。使用最小角度分辨率(LogMAR)图表(美国Precision Vision公司)测量最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，相距4 m，BCVA表示为LogMAR单位，并用于统计分析。使用10～2瑞典交互式阈值算法程序(德国Carl Zeiss Meditec公司)评估中心10°的视野。视野可靠性标准包括：<20%的固定损失和<20%的假阳性和假阴性率。观察视野图，比较手术前后平均缺损度(mean defect,MD)和模式标准差(pattern standard deviation,PSD)的变化。记录的其他数据包括症状持续时间和眼压。

五、统计学方法

采用Student’st检验对手术后1个月观察到的功能结果的变化(BCVA，视野检查和mfERG)与基线值进行比较。采用双变量相关检验评估术后BCVA与IMH特征之间的关系。对术后BCVA的影响因素，包括患者年龄、IMH分期、基线BCVA、症状持续时间和术前mfERG进行多元Logistic回归分析。分析软件为SPSS 13.0。所有显著性判定均在0.05的显著性水平(α)下进行。

结 果

一、受试者的人口学和基线特征

受试者的人口学和基线特征显示在表1中。25例患者(男性7例，女性18例)，平均年龄为(70.1 ± 4.6)岁(46～72)岁，根据GASS分类，IMH在第2阶段有10例(40%)，第3阶段有11例(44%)，第4阶段有4例(16%)。所有患者术后无明显并发症。

二、患者手术后1个月的功能结果变化

手术后1个月，IMH成功闭合28只眼(图1)，BCVA从治疗前(0.80±0.24)LogMAR(范围1.1～0.4)显著增加至(0.30±0.15)LogMAR(范围0.4～-0.2)(P<0.01)。就不同阶段而言，第2阶段受试者获得的BCVA改善显著优于第4阶段(0.21 vs. 0.42，P<0.01)；在第2阶段中有7名(70%)受试者的BCVA优于0.3(Snellen视力为20/40)，而第4阶段仅有1名(25%)受试者。23名受试者完成中心10°的视野检查，结果显示术后1个月，中央区域的暗点减少或消失；MD明显从(-3.61±1.79)dB下降到(-2.43±1.28)dB(P<0.01)，PSD从(1.86±0.68)dB显著下降到(1.33±0.32)dB(P<0.01)。没有患者术后出现新的视野缺损。在不同阶段方面，没有发现MD和PSD变化的显著差异。

表1 受试者的人口学和基线特征

图1 22号患者手术前检查 A示眼底照片；B示OCT检查；C示mfERG检查

所有受试者完成了mfERG测试，由mfERG估计的功能结果是良好的，视网膜反应密度在黄斑中心凹和周围区域增加(图2)。在术后1个月，环1(中心凹)和环2区(中心距中心4°)的N1和P1振幅密度均较术前显著增加(P<0.01，表2)。对于第2阶段受试者，环1的术前N1和P1振幅密度、环1～6的术后N1振幅密度和环1～4的P1振幅密度均显著高于第4阶段(P<0.05)；对于3期受试者，术后环2～6的N1振幅密度和环2～3的P1振幅密度显著高于第4阶段(P<0.05)。

图2 22号患者手术后1个月检查 A示眼底照片；B示OCT检查；C示mfERG检查

三、多因素分析

多元线性回归分析表明，症状持续时间和术前环1的N1振幅密度对术后BCVA有显著影响(表3)。

讨 论

IMH闭合是通过神经胶质Müller细胞的增殖实现的[11]。OCT观察显示，在手术后第1天孔边缘变平或变小；在第3天大部分孔似乎已经闭合；到了第7天几乎所有孔均被愈合组织封闭[12]。在本研究中，大多数患者表现出令人满意的康复，手术成功率为92.0%(23/25)，整体功能结果证实，25G玻璃体切除联合空气填充术一般可获得良好的视觉效果。在本研究中，我们观察到2例受试者(均为第4阶段)在初次手术后IMH闭合失败，提示症状严重可能阻碍IMH修复手术的成功。此外，我们发现术后患者LogMAR BCVA明显改善，16只眼(53.3%)达到0.3(20/40，Snellen视敏度)。这些结果与先前发表的数据相当[13]。玻璃体手术常见的并发症是核硬化性白内障，主要发生在60岁以上患者，术后3～5年人工晶状体植入术的发生率通常为85%～98%[14]。在本研究中，所有患者同时行白内障摘除和玻璃体切除，因此不存在晶状体不透明度干扰视力的可靠测量。

表3 术后BCVA影响因素的多元Logistic回归分析

通常IMH术后闭合率在85%以上，其主要取决于IMH的大小和内界膜的剥离，并且受填塞类型的影响[15]。在OCT测量时，IMH<400 μm的闭合率高，并且一些孔径<200 μm的IMH可能自发关闭，而IMH在400 μm以上的闭合率则较低。这些结果代表了IMH治疗功效的预后价值。大量学者认为剥离内界膜可改善孔闭合率；有许多相对较大系列病例的回顾性文章报道了剥离内界膜后闭合率为87%～100%[16]。然而，在IMH手术中只有少数几项关于内界膜剥离与非剥离的前瞻性随机研究，其中剥离组的成功率为84%～92%，而非剥离组仅为32%～48%[17]。另一方面，内界膜的剥离似乎取决于孔的大小。在一项回顾性研究中，Kita等[18]表明内界膜剥离对84只眼的IMH闭合具有积极作用(100%IMH闭合)。然而，这个比例并不适用于IMH<400 μm，剥离和没有剥离的闭合率均为100%；而对于IMH>400 μm，剥离和非剥离组闭合效果之间的差异增加(剥离100%闭合，没有剥离效果为73.3%)[19]。本研究中，我们对所有患者均进行了内界膜的剥离，一方面有利于减少术中使用的台盼蓝染料对视网膜色素上皮细胞或神经元组织的毒性作用，另一方面有利于延长气泡持续时间，有效保证了眼内液体与黄斑隔绝足够长的时间，促进IMH闭合。

通过中心10°的视野对视网膜中央功能进行评价。随着黄斑裂孔的闭合和视力的提高，中央视野缺损逐渐减少和视物变形改善。我们没有在中心区域观察到新的暗点，这可能是内界膜剥离后的并发症。由流体-空气交换引起的视野缺损是另一常见的并发症。在本研究中，由于空气压力为30 mmHg，且时间很短，因此我们推测其负面影响是有限的。许多研究表明，染料的潜在毒性导致不利的视觉结果，如吲哚菁绿[20]，因此内界膜被系统地去掉，去除了残留的台盼蓝染料对视网膜功能的潜在毒性作用。

mfERG是由Sutter和Tran开发的一种描述了视网膜外层区域性病变引起视网膜功能改变的客观方法。它已被用于评估IMH的视网膜功能，并被证明是观察功能变化的良好方法。Xu等[21]报道了类似的mfERG结果，但他们只比较了覆盖视网膜中央9°的环1和环2。mfERG在振幅降低的地形上证实黄斑功能障碍，其中所有六个环根据外部视网膜细胞的分布进行测量和比较。在本研究中，我们评估了所有六个环中mfERG响应密度的变化，结果显示术前环1和2的N1和P1振幅密度明显降低，这反映了光感受器和视网膜裂隙的损失或涉及瓣周区域的视网膜内裂开。手术后1个月，环1和环2的N1和P1振幅密度的显著增加，以及视力的改善，反映了黄斑裂孔的闭合和相应的周围视网膜裂隙恢复。对应于距中央凹7°至22°的环3～6的区域中的mfERG响应密度没有显著改善，这些观察结果与以前的研究一致[22]。根据Bearse等[23]研究，mfERG的波形可以被认为是双极细胞贡献加上来自内部视网膜和光感受器的较小贡献的组合。我们的研究结果可能表明中央视网膜的电活动升高。在黄斑裂孔闭合和视网膜劈裂复位后恢复视网膜内神经网络可以促进视网膜电生理反应的增加。

此外，进一步的回归分析结果显示症状持续时间和环1的术前N1振幅密度对术后BCVA有显著影响。然而，P1的振幅密度对术后BCVA的影响并不显著，这可能是由于环1的P1振幅密度较大，因为环1只包含一个六边形[24]。mfERG结果与视力之间的关系在之前的研究中没有发现[25]，这可能是由于mfERG测试没有检测到平均曲线的两个元素N1和P1，并且二者的不同估计可能会影响最终的分析。需要进一步的研究来确定mfERG反应和视力结果之间的关系。

综上所述，25G玻璃体切除联合空气填充术是治疗特发性IMH的一种安全有效方法。我们的观察也证明mfERG对于IMH术后的功能和预后评估具有很大的应用价值。