外路泪囊鼻腔吻合术在基层医院应用推广价值

汪传梅

慢性泪囊炎是眼科常见疾病之一，多发于农村和边远地区，是基层医院最常诊治的疾病。其治疗主要以手术为主，通常采用泪囊鼻腔吻合术(dacry ocystorhinostomy,DCR)。该手术有外路(EXT-DCR)和经鼻(EN-DCR)两种实施途径。当前医学界倾向于经鼻DCR方式，但广大基层医院往往因受限于技术条件、设备条件和患者经济承受能力等原因才行外路DCR手术，致使多数医疗单位认为在同等条件下经鼻DCR优于外路DCR，存在使用经鼻DCR的手术方式的趋势,并因此购置设备、强化学习、大力推广。因此，随着医疗条件的普及和人民经济条件的增长，外路手术方案有日益被冷落的趋势。

经本院多年临床病例分析，外路DCR是一种旨在治疗几乎所有原因鼻泪管阻塞的外科手术[1]。和经鼻DCR相比，外路DCR对设备需求和依赖性低，手术普及率高，并在治疗效果、适用范围、成本优势都有不可替代的优越性。

资料与方法

一、资料

本组统计了2002至2019年来院进行泪囊鼻腔吻合术的患者的全部病例，共825例。其中行外路DCR治疗791例，经鼻DCR治疗34例。病例中有男性134例，女性691例，平均年龄52.2岁。病例手术共计835只眼，其中左眼383只眼，右眼432只眼，双眼10只眼。患者同时患有白内障63例，角膜溃疡24例，高血压73例，糖尿病19例，进行置管手术15例。平均费用总计1970.07元/人，其中外路DCR病例平均费用1956.76元/人，经鼻DCR病例平均费用为2280.93元/人。

二、资料分析方法

1.病例所示手术均为本院医生诊治的真实病例，其中外路DCR由眼科医生自行独立完成，经鼻DCR部分由耳鼻喉科医生和眼科医生共同完成，部分为眼科医生独立完成。所有手术步骤和方法均符合标准化手术流程，术后对症。

2.手术方式的选择主要考虑患者实际治疗需要，其次是经济承受条件、外观要求等。

3.根据患者主诉分析溢泪史时间，病例中溢泪1年以内4有例，1～3年以内32例，3～5年138例，5～10年111例，10～20年345例，20～30年159例，30年以上36例。其中溢泪20年以上患者的泪囊萎缩机率较大，因此我们对中老年人优先选择外路DCR方式。

4.所有病例术后均痊愈出院，术后随访，有少数个别患者随访长达3年。效果跟踪结果是：术后1个月冲洗不通9例，其中经鼻DCR有3例；术后3个月冲洗不通25例，其中经鼻DCR有6例；术后6个月冲洗不通22例，其中经鼻DCR有4例。综合上述6个月随访结果，外路DCR治愈率为92.92%，经鼻DCR治愈率为61.76%，

5.患者伴有其他病症的按实际情况酌情考虑手术方式。

三、统计学方法

把病例的基础数据输入SPSS 22软件，对两种手术方式的住院天数、术后日期和住院费用分别进行交叉列联表方式比较，通过SPSS计算得三者P值分别为0.047425、0.168304和0.48837。二者对比在住院天数上无明显差异，在术后日期上有差异，在住院费用上差异显著。

结 果

一、病例所示两种手术下患者的住院时间无统计学差异、术后住院时间差异较小，平均费用有较大差异，体现在经鼻DCR住院时间比外路DCR住院时间略长，产生的平均治疗费用也较高，但其术后恢复期相对略短。见图1。

二、所用病例中两种手术方式术后均成功，但术后跟踪发现复发率差异较大，经鼻DCR术后1个月、3个月和6个月的复发率为外路DCR同期复发率的11.6倍、6.75倍和5.7倍。见图2。

讨 论

一、成本

慢性泪囊炎作为常见且多发于农村的眼科疾病，对于个人负担治疗费用的患者而言，治疗成本是一个绕不过去的问题。两种不同的手术方式成本不同，除去检查、床位护理、药物等共同的环节费用相同外，经鼻DCR的手术费用高于外路DCR(本地高出200元/例)，且有设备材料使用费(本地内窥镜使用费为200元/例，膨胀止血海棉85元/份，部分患者需用刨刀1000元/例)，术后换药成本(60元/次)也高于外路DCR方式(20元/次)。

二、疗效

体外DCR是治疗泪囊炎相关鼻泪液阻塞的成功方法。各种因素可能会影响手术成功，而对这些因素的认识可能会使患者获得更好的咨询和手术计划[2]。根据资料中手术后治愈情况及术后跟踪效果分析，外路DCR成功率为93%～99%，而经鼻DCR手术成功率为61%～91%。与外路DCR相比，由于术后复发率较高，经鼻DCR的成功率较低[3](见图3)。

三、并发症

外路DCR潜在的并发症有皮肤切口处疤痕形成、眶周组织损伤、伤口感染、出血、泪小点外翻等，经鼻DCR的并发症有鼻腔吻合口肉芽肿、鼻黏膜损伤瘢痕形成、内直肌损伤、眶脂肪脱垂等等。但是，对于两种术式来说，上述并发症的发生率都很低。

四、适用范围

外泪囊鼻腔吻合术是一种旨在治疗几乎所有原因鼻泪管阻塞的外科手术[1]。外路DCR的最主要缺点在于皮肤瘢痕影响外观，但绝大多数患者均对此表示理解和可以接受，且病例显示中年以上年龄的患者占93.58%，且年龄越大泪囊萎缩的可能性就越大，患者在接受术前谈话后参考手术成功率差异更是使得对疤痕排斥心理很小，所以外路DCR手术具有广泛的认可率和适应人群。

经长期工作实践总结，对于外路切口有效果很理想的处理方法，即从内眦角上1 mm沿下眶缘和皮肤纹理方向一致，切口长约10～12 mm(部分患者需要达到15 mm)，术后进行逐层缝合，3个月后疤痕几乎不可见。在所有案例病例中无1例患者因疤痕原因进行投诉和抱怨。

对于有置管需要的患者也优先选择外路DCR。在上述病例中，有泪总管狭窄5例，泪小点小、闭或泪小管狭窄7例，泪小管结石2例，泪囊小、萎缩16例，下眼睑轻度外翻2例，具有上述情况的患者均实施外路DCR手术并泪道置管。

由于外路DCR是经皮肤切口，手术视野大，术区暴露充分，便于解剖结构辨认与手术操作，部分患者伴有其他疾病，如1例伪慢性泪囊炎(泪囊鳞状细胞癌)，4例有泪囊憩室，1例眼眶骨折，2例可疑泪囊结石等，与慢性泪囊炎一致的非泪囊炎是DCR获得的泪囊标本中最常见的诊断。导致慢性鼻泪管阻塞的肿瘤发生在4.6%的病例中，2.1%的患者术前未被怀疑[4]，行外路DCR对这些病患的处理直观而直接，在实际工作中取得较好的治疗效果。

不可否认，随着手术方式的普及和实践探索，经鼻DCR的手术成功率在逐渐提升。但其治疗成本高、具有设备依赖性，对手术医生实际操作技能要求高，初学者要掌握需要有个较为长期的学习和实践过程，加之其复发率高，容易造成二次手术，这也是本院近几年较少开展此手术的原因，因此经鼻DCR病例较少，分析结果不免会有一定的片面性。

总而言之，外路DCR具有手术成功率高、适用范围广、操作简便、治疗费用低、治疗周期短等特点，广泛适用于各类慢性泪囊炎患者的治疗，虽然经鼻DCR的治愈率在提升，但成本上，适用范围上、学习周期上和手术成功率上和外路DCR相比尚有差距。经过近一个世纪的实践证明，外部DCR仍具有无可比拟的优越性，应得到广泛的重视和应用[5]。对于医疗资源分布不够均匀的我国，尤其是面向广大农村基层服务的一线医院和医疗工作者而言，外路DCR仍然具有时代意义，应该得到广泛地重视和普及推广。