改良灌肠法用于先天性巨结肠患儿术前肠道清洁的效果分析＊

彭先美 韦连平 苏娇娇 黄辉艳

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535099）

先天性巨结肠症（Hirschsprung's disease，HD）是小儿最常见的肠道发育畸形， 外科手术是其主要治疗方法，术前常规行肠道清洁，目的在于尽快清除肠腔内粪便和积气， 术前肠道清洁的质量对手术效果有着重要的影响[1]。

目前临床多采用胃管、 尿管代替肛管和或输液法组合进行先天性巨结肠患儿结肠回流灌洗[2-4]，相比于传统的回流灌肠， 此方式的回流灌肠克服传统回流灌肠反复注入、抽出灌肠液的繁琐，可根据患儿年龄、体重、病情调节每次灌入量，液体流入均速，单人可操作，较省时省力。 然而在临床实践中，采用胃管、 尿管代替肛管和或输液法组合进行结肠回流灌洗时仍有不足，胃管、尿管管径小，流速慢，容易堵管，灌肠耗时；瓶装灌肠液，不容易保持恒温；单通道灌肠反复打开抽吸， 灌肠液容易污染环境， 操作繁琐， 为了探讨更有效的肠道清洁方法， 我院对2017年1 月至2018 年1 月收治的60 例先天性巨结肠患儿分别采用两种不同的灌肠法予以灌肠， 以比较两种灌肠法的优势及效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院 2017 年 1 月至 2018 年 1月小儿外科住院手术的先天性巨结肠患儿60 例，均经病史、体征、钡剂灌肠X 线及术后病理检查明确诊断，排除标准: 合并有肛门周围严重感染病灶及严重内科疾患的患儿。 临床表现：便秘、粪便排出延迟、腹胀、营养不良、发育迟缓等。 按住院时间顺序分为观察组和对照组各30 例， 两组患儿在年龄、 性别、病程、处置、病情资料等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组患儿术前行结肠灌洗期间均给予半流质饮食，以母乳、牛奶为主，年长儿以稀饭、鱼汤、肉汤、面条等为主，禁食水果、蔬菜，防止堵管。 两组患儿灌肠液均采用生理盐水，灌肠时水温控制在38 ～41 ℃，灌肠量按 150 mL/（kg·d）计算[5]。 两组患儿在灌肠之前需排空膀胱，取一次性中单垫于患儿的臀部，取平卧位，双腿屈曲，略抬高臀部或取左侧卧位，操作均由同一组经过统一培训的护士进行， 灌肠过程中注意观察患儿的脸色，灌洗液的量、颜色、腹部情况等，保持出入量平衡，以防肠穿孔、肠出血及水中毒的发生，注意保暖，避免感冒，每天灌肠1 次。 有粪石患儿灌洗后注入40 mL 液状石蜡油，保留10 min，软化大便，便于粪便排出[6]。

1.2.1 对照组 采用一次性胃管代替肛管+输液器组合进行结肠回流灌洗。灌肠时将灌肠液（500 mL 装生理盐水）挂于输液架上，按输液法连接输液管排气，根据患儿的年龄选择12～16 号胃管， 用石蜡油润滑导管前端，充分暴露肛门，手持胃管轻柔插入肛门，左右旋转，缓慢向前推进，当插过狭窄处时，突破感明显，排出大量积气和积粪，说明已到达扩张的肠腔[7]，顺时针按摩腹部2 min，排出气体或粪便后，输液管连接肛管，调整灌肠液的高度（液面距肛门40～60 cm[8]），打开输液管开关使灌洗液流入肠道，注意控制入量及速度 （1 岁及以下患儿每次进50 mL、1 岁以上每次进 100 mL[9]，滴速开始为 50 ～60 滴/分，患儿如无明显不适后可增加至80 ～100 滴/分[10])，达到预定量时，旋紧输液器开关，按逆时针方向轻揉腹部，再顺时针轻柔按摩，用手给腹部稍加压，让灌洗液与粪便充分稀释后分离输液管， 利用静水压力差排出粪水， 肛管被粪便堵管后采用挤压的方式或用灌洗器来通畅管道，必要时拔出肛管通畅后重新插管。 如此反复多次操作，直至肉眼观察排出液清亮为止。

1.2.2 观察组 观察组采用自行组合的改良灌肠装置进行灌肠，改良的灌肠装置由灌肠桶、三叉接管、硅胶透明肛管、负压引流瓶组成密闭式灌肠装置。 灌肠桶采用带有温度显示卡的加盖的灌肠桶， 灌肠桶白色透明，外表上刻有容量刻度，容量2 000 mL，附有调节器； 三叉接管利用等渗冲洗液中配置的一次性使用冲洗管，裁剪截取冲洗管中的三叉管部分，三叉管进水侧和排出侧两侧管道均有开关阀， 三叉接管直管部分与硅胶肛管末端连接， 进水侧与灌肠桶连接，出水侧与负压引流瓶连接。 灌肠前检查负压吸引器工作是否正常， 根据患儿的年龄选取合适型号的硅胶透明肛管，把灌肠装置挂输液架上，按输液排气法把灌肠液排到三叉接管进水侧后关闭其开关，出水侧接负压引流瓶同时关闭出水侧开关， 石蜡油润滑肛管，插入方法同对照组，导管到达扩张的肠腔后与三叉接管直管部分连接， 打开三叉接管进水侧开关，使灌洗液流入肠道，入量与速度控制同对照组，达到预定量时，旋紧进水侧开关，按顺时针方向轻揉腹部，适当用手给腹部加压，必要时改变体位，轻轻震荡，让灌洗液与粪便充分稀释后打开出水侧开关，接着打开负压吸引器调节好负压吸引器参数0.015～0.020 mPa[11]，粪水即从肛管排出至负压吸引瓶内。如此反复操作，直至肉眼观察排出液清亮为止。 如遇粪水流出不畅时, 可以轻轻挤压肛管或移动肛管位置, 必要时改变体位。

1.3 观察指标与评价方法 观察两组患儿灌肠过程中的大便堵管例数、每次灌肠时间、术中肠道效果评价、家属满意率。 ①每次灌肠时间，指开始灌洗至灌洗液清亮的时间。②术中肠道准备效果[12]，优秀：肠道瘪陷没有胀气，术中无大便排出，术野暴露清晰；良好：肠道瘪陷见少量胀气，术野无影响，术中无大便排出；差：术中有大便排出，肠道明显胀气，术野受影响。 ③满意率：采用自制的满意度调查表以问卷形式调查,调查表设10 个项目，包括入院宣教、结肠灌洗指导、结肠灌洗操作技术、总体评价等，每个项目分非常满意、一般满意、不满意评分，对应分值分别为10 分、8 分、5 分，90～100 分为非常满意，80～90 分为满意，＜80 分为不满意， 满意率=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。在患儿出院当天责任护士进行问卷调查，本研究共发放问卷60 份，收回60 份，有效率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

观察组灌肠过程中的大便堵管例数、 每次灌肠时间均低于对照组，术中肠道效果评价、家属满意率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿观察指标比较

3 讨论

先天性巨结肠术前结肠回流灌洗是术前准备的重要环节，其质量的好坏直接影响手术的效果[13]，而灌肠质量与灌肠工具、灌肠方法、灌肠液密切相关。

本研究对灌肠装置进行了改良， 采用带有温度显示卡的加盖的灌肠桶+经裁剪的等渗冲洗液中配置的三叉接管 （三叉接管进水和排出两侧管道均有开关阀）+硅胶肛管+负压引流瓶组成密闭式灌肠装置，改良灌肠装置有以下优点：①降低堵管发生率，提高工作效率。 目前临床上多采用胃管、尿管代替肛管，而胃管、尿管管腔较小，侧孔少，液体进出流速较慢，尤其是排出粪液时，细小的管腔常被大便堵管，堵管后常采用挤压的方式或用灌洗器来通畅管道，压力过大易引起肠道黏膜损伤， 甚至需要拔出肛管冲通后重新插管， 反复插管导致患儿恐惧、 疼痛不适、剧烈哭闹，哭闹时腹腔内压力增大，粪液排出困难，致使肠道内滞留过多的大便和灌肠液，肠道清洁效果不佳，影响手术操作。 表2 结果显示对照组发生堵管12 例，且反复堵管增加灌肠耗时，对照组每次灌肠完成时间明显延长，肠道清洁效果不理想，不仅增加了患儿痛苦，也导致家属不满。 改良的装置使用一次性多孔硅胶透明导管，腔大壁薄，液体进出流速快，而且多孔，加上低负压吸引，不容易堵管，如遇到粪液排出不畅，轻轻挤压肛管或移动肛管位置即可，因此观察组仅有4 例堵管，操作时间明显缩短，工作效率高，更容易达到清洁的目的，肠道清洁效果好。②利于进水和排水。 选用等渗冲洗液中配置的三叉接管， 三叉接管进水侧和排出侧两侧管道均有开关阀不需备血管钳夹管，且管径大，克服玻璃三叉接管管径小的缺点，利于进水和出水，提高工作效率。 ③单人操作，提高效率。 改良灌肠装置为密闭式连续肠道灌洗，灌肠液灌入采用输液法，排出采用低负压吸引到引流瓶,灌肠时只需控制进水管和出水管，可以有效控制出入量，单人操作，护士一边与患儿、家长沟通，一边用手轻轻按摩下腹部，使患儿、家属配合灌肠， 减轻患儿心理和生理的痛苦， 且操作省时省力，减少了患儿暴露时间，提高了家属满意率。 ④减少粪便残留。 先天性巨结肠病变的肠段经常处于痉挛状态，管腔狭窄，传统的回流灌肠常常出现“易进难出”现象，改良的密闭式灌肠装置与肠腔形成一个相对密闭的回流环境，肠腔处于负压状态，可以有效吸出肠腔的粪便，减少粪便的残留[10]，保证肠道灌洗效果，有利于手术进行，观察组术中肠道效果评价优良率100%，术中无粪便排出。⑤保持恒温，精准计算灌肠液量。 瓶装的灌洗液不容易保持温度的恒定，也不易观测灌洗液温度的变化。 改良灌肠器配置桶盖，既便于添加灌肠液，又有利于保持灌肠液恒温状态；温度显示卡能直观、 及时反应水温的变化， 及时加温，保持灌肠液处于恒温状态；灌肠器透明注明容量刻度可直接观察到液面及准确计算灌肠液量， 也可及时添加灌肠液。 ⑥减少污染。 胃管+输液器组合的回流灌肠，灌洗液的进出仍是单通道，灌洗液达到预定量时，需要分开肛管和输液管连接处，反复的打开连接处，工作人员的手套很容易被溢出的粪液污染，为更换冲洗液带来不便， 溢出的粪液很容易污染床单元和周围环境。 改良的灌肠装置为密闭式，不需要反复打开灌肠装置，粪液和灌肠液流入引流瓶，减少粪液臭味和污染。 ⑦灌肠装置所用的材料均为一次性物品，可避免交叉感染。

综上， 在先天性巨结肠患儿术前肠道清洁中通过应用改良的灌肠装置进行清洁灌肠， 能有效地清洁肠道，减少大便堵管的发生，提高肠道清洁效果，缩短灌肠时间，提高家属满意率，省时省力，减轻护理工作量，值得临床推广。