康复临床路径结合团体心理疗法对缺血性脑卒中患者病耻感及日常生活、运动能力的影响＊

赵丽丽 唐明霞

（天津市第四中心医院，天津 300140）

作为严重危害人类健康的脑血管疾病，缺血性脑卒中不仅是导致患者死亡的第三大病因，也是长期致残的首位病因。 据统计，有超过70%的存活患者存在不同程度肢体和认知功能障碍，不仅严重影响其日常生活能力，还会因为肢体功能障碍或残疾使患者出现强烈的病耻感，自尊心受损，甚至会引发情感、心理和人格障碍[1]。 因此，减轻患者残疾，降低其病耻感，促进其功能的恢复和生活质量的提高至关重要。 针对脑卒中患者的康复治疗， 有学者提出了一套有序且规范的分层级、分阶段脑卒中康复方案和临床路径，其是以循证医学证据和临床应用经验为依据的脑卒中早期康复临床路径和相应的治疗方案[2]。 团体心理治疗则是一种广泛应用于临床的心理干预技术，其被证实有利于患者的心理康复[3]。本研究则将康复临床路径与团体心理疗法联合应用于脑卒中后的康复，观察其对患者病耻感及日常生活、运动能力的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月至2019 年3 月在我院接受治疗的98 例缺血性脑卒中患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为常规组和研究组各49 例。 研究对象纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》中缺血性脑卒中的诊断标准[4]；②首次发病，病程在7 d 之内，或既往有发作史，但无神经功能障碍遗留；③存在不同程度的口舌歪斜、麻木、偏瘫、痴呆、 言语不利等后遗症状； ④中重度运动功能障碍，Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）≤85 分；⑤初中以上学历，可独立完成问卷回答。 排除标准：①患有焦虑、抑郁等精神疾病或重大躯体疾病者；②有≥2 次的脑梗死或脑血栓形成病史；③3 个月内有心脏或呼吸停止、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、深静脉血栓等病史者；④存在或患有其他影响运动功能的病史或疾病者；⑤不愿意参与本研究或无法坚持完成研究者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究获得医院伦理委员会审核批准通过。

1.2 方法

1.2.1 研究组

1.2.1.1 入组第1 d 患者进入临床路径，临床路径主要包括临床路径表单、临床路径医疗和护理工作指南、康复技术操作指南。 参与临床路径的人员包括医师、康复师、护士。 康复治疗主要包括作业治疗、运动疗法训练、言语和吞咽治疗、中医康复治疗和物理因子治疗等。 具体方案见缺血性脑卒中患者临床路径表（表2）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1.2 团体心理治疗。 将49 例患者随机分为5 组，每组9～10 例，共治疗8 次，每次60 min。具体的治疗内容参照认知行为治疗理论和既往研究结果设计，目的在于改变患者不良认知、促进其情绪表达、提供支持性环境、提升问题解决技巧和能力等。 所有心理治疗师均接受正规培训。 第一单元（第1～2 次）：患者之间介绍自己的姓名、疾病、爱好、参加心理治疗的目的和期望等， 承诺在治疗以外场所不讨论治疗内容， 建立基本信任关系。 同时引导学员之间通过游戏、交流等相互认知和了解，形成团队，建立团队的参与度和凝聚力，签订团队契约。 引导者同时就急性缺血性脑卒中相关知识进行讲解， 引导成员关心和重视疾病进展、治疗、预后等问题，并进行讨论，制定团体目标。 第二单元（第3～6 次治疗）：治疗师引导学员相互交流，敞开心扉，诉说和互相倾听患病后的困惑和内心感受， 引导其察觉自身的负面情绪并分析情绪产生的原因，帮助学员彼此之间以关怀、帮助的态度对待，互相提供解决方法。 活动内容包括：通过角色扮演、 情景演绎等方式了解和分析自己在特定情境下的思维模式和情绪表达， 团队一起探讨情绪调控方法；指导患者认知和辨明应激，认识和了解应激对情绪反应的影响和作用，了解应激反应，训练患者处理应激技术， 指导其通过解决问题来进行应激源的矫正或消除， 从而提升对应激的认识和态度及降低应激强度；指导患者进行情绪管理；帮助患者寻找深层的导致自身不良情绪的信念， 将不合理信念以合理的信念来取代；帮助患者寻找人际支持，帮助其了解自身人际状况， 用合理的信念替代其在人际交往中的不合理信念和想法； 鼓励患者之间相互帮助和支持，促使其积极寻找社会支持；培养患者健康性心理状态，指导患者听说技巧，鼓励其勇敢表达自己的想法，可布置相应作业（要求家人一起参与和讨论）；分享对治疗和生活的感悟，讲述自己与家人及同事之间相处的模式， 分享负面情绪对自己的影响以及应对和解决方法， 鼓励其通过语言表达对团队成员和家人的谢意。 治疗师在这一过程中可将态度积极乐观且恢复效果好的成员作为榜样， 使其他学员观察到榜样成员情绪、行为、运动功能等方面的变化和进展，起到激励的作用。 对于有积极变化的成员要加强鼓励，立即给予强化，对负面变化要及时识别并进行处理。 团队成员进行自我分析，对自己的思维模式、性格特点、应对方式、行为模式等进行分析，使其发现自身存在的不足和缺点， 深化自我认识和自身存在价值，树立信心。 终止阶段（第7～8 次治疗）：治疗师鼓励成员宣泄抑郁情绪， 更深层次表达自己患病后的内心感受， 鼓励其谈论自己生活中发生的变化和看法，指导其正确调节情绪，制定新的生活规划。 治疗结束前，组织学员谈论对团体治疗的内心感受， 告别团体， 要求在今后的生活中患者要加强联系，相互支持[5]。

表2 缺血性脑卒中患者康复临床路径表

1.2.2 常规组 保证患者入组时的基础条件与研究组一致，给予患者常规康复治疗方案，入院时由当班护士对患者进行入院宣教， 根据护理规范在住院期间进行疾病知识宣教、康复训练、治疗护理和出院指导等，内容不进行限制，但时间与研究组相同，所有的治疗内容和时间需如实记录在康复治疗记录单中，每周记录1 次， 同时给予患者心理指导和常规健康教育。

1.3 观察指标

1.3.1 病耻感评估[6]分别于治疗前和治疗结束后应用病耻感感受问卷（ISMI）对患者病耻感严重程度进行评估， 该量表主要是评估患者对病耻感的主观内心感受，包括刻板因子、疏远因子、抵抗因子、歧视因子、社会退缩因子5 个维度，共计29 个条目，采用Linkert4 级评分法，记录总分，评分越高表示病耻感感受越强烈。 本问卷总的 Cronbach’s α 系数为 0.90，具有良好的信度。

1.3.2 日常生活能力评估[7]分别于治疗前和治疗结束后应用改良Barthel 指数（MBI）对患者的日常生活活动能力进行评估。 该量表评分标准为：大便（可自控10 分、有时失禁 5 分、失禁 0 分）；小便（能自控 10分、有时失禁5 分、失禁0 分）；穿衣（可自主穿衣10分、协助穿衣5 分、不能自己穿衣0 分）；洗澡（可自主洗澡5 分、协助洗澡5 分）；进食（自主进食10 分、协助进食5 分、不能进食0 分）；移动（自主移动15分、 需要部分帮助移动10 分、 需要极大帮助移动5分、不能自己移动0 分）；如厕（自主如厕10 分、协助如厕5 分、完全不能自己如厕0 分）；行走（自主行走15 分、协助行走10 分、轮椅协助5 分，不能自己0分）；上下楼梯（自主上楼梯10 分、协助上楼梯不能自己上楼梯 0 分）；修饰（佳 5 分、差 0 分）。 总分 100分，评分越高表示其生活自理能力越高，对他人的依赖越低。

1.3.3 运动功能评估[7]分别于治疗前和治疗结束后应用Fugl-Meyer 运动功能评分量表（FMA）对患者的上下肢运动功能进行评估， 内容包括上下肢的肌肉反射活动、反射亢进、伴有协同运动的活动、屈伸肌协同运动、关节稳定性、脱离协同运动的活动、协调能力、速度等项目，每项评分0～2 分，其中上肢运动功能评分总分66 分，下肢34 分，总分 100 分，评分越高表示运动功能越好。

1.4 统计学方法 采用Epidata3.1 建立数据库， 并进行数据录入和校验， 应用SPSS23.0 进行描述性统计及t 检验等，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后病耻感评分比较 治疗前两组患者病耻感各维度和总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后常规组患者的疏离因子、歧视因子、抵抗因子评分和总评分较治疗前均降低，治疗后研究组患者除刻板因子维度以外的其他维度评分和总评分较治疗前均降低， 且治疗后研究组低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后病耻感评分比较（分，）

表3 两组患者治疗前后病耻感评分比较（分，）

组别 例数 刻板因子 t P 疏离因子 t P 歧视因子 t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 49 14.30±3.15 14.08±3.51 0.327 0.745 14.97±3.05 13.12±2.98 3.037 ＜0.001 12.17±2.08 11.24±2.49 2.006 0.048研究组 49 14.74±3.39 13.96±3.06 0.337 0.737 14.93±3.12 11.25±2.90 6.047 ＜0.001 12.29±2.58 8.95±2.03 7.122 ＜0.001 t 0.666 0.180 0.064 3.148 0.253 4.990 P 0.507 0.857 0.949 0.002 0.800 ＜0.001组别 例数 社会退缩 t P 抵抗因子 t P 总分 t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 49 14.43±3.12 13.95±4.01 0.661 0.510 12.32±2.07 11.03±2.14 3.033 ＜0.001 68.19±8.05 63.42±7.90 2.960 0.004研究组 49 14.60±2.97 12.15±2.06 4.745 ＜0.001 12.71±2.48 9.96±2.35 5.634 ＜0.001 69.27±10.02 56.27±7.55 7.253 ＜0.001 t 0.276 2.795 0.845 2.357 0.588 4.465 P 0.783 0.006 0.400 0.020 0.558 ＜0.001

2.2 两组患者治疗前后日常生活、运动能力评分比较 治疗前两组患者MBI 及上、下肢FMA 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后 MBI 及上、下肢 FMA评分较治疗前均升高，且治疗后常规组低于研究组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

3.1 康复临床路径联合团体心理治疗可以降低患者病耻感 本研究结果显示研究组患者治疗后的病耻感评分低于常规组， 提示康复临床路径结合团体心理疗法有助于降低患者的病耻感。 脑卒中患者普遍存在心理障碍， 其不良的预后和不可逆的损伤使患者因为生活无法自理、 生活需要被协助和需要长期被照顾等问题产生不同程度的羞耻体验，即病耻感。病耻感的产生会极大地影响患者的康复结局和生活质量，使患者社会活动减少，社会身份丧失，对其寻找社会资源帮助产生很大的限制。 康复临床路径是一种分层级、分阶段脑卒中康复方案，但需要患者有较高的康复主动性。 但研究指出，病耻感会对脑卒中患者康复过程中的主动性和功能恢复效果产生不利影响，使患者的康复表现和结局降低。 但目前，临床有关脑卒中患者病耻感的研究和干预均未得到重视[8,9]。 团体心理治疗是一种有效的医学心理干预方式，其通过团队成员之间的交流和互动可促进成员的自我了解、接纳、发展和自我实现，其具有增强团队凝聚力、改善人际沟通、构建社会支持体系等作用，对不同人群都具有广泛的适用性。 本研究中以认知行为治疗理论为依据， 设计了针对缺血性脑卒中患者的团体心理治疗方案， 通过提供患者宣泄情感的环境氛围，纠正其错误地自我羞辱感的信念，激发团体成员之间共同面对、 互相帮助的动力等来减少患者的孤立感， 而康复效果的改善又能帮助患者尽快实现自理能力，提高康复自信心和满足感。

3.2 康复临床路径联合团体心理治疗可以改善患者日常生活能力和运动功能 本研究结果显示研究组患者治疗后的日常活动能力和运动功能评分优于常规组， 提示康复临床路径结合团体心理疗法有助于改善患者的日常生活能力和运动功能。 循证医学研究指出， 脑卒中患者的早期康复治疗在降低患者致残率和提高生活质量方面的作用已经得到国内外的公认。 脑卒中康复是康复医学体系发展的重中之重，但其同时也存在很多问题，例如缺乏循证医学证据，不同地区、医院，甚至是医务人员缺乏统一的、规范性的康复治疗方法和流程，以及缺乏临床应用经验。康复临床路径是指医务人员针对缺血性脑卒中患者的治疗、 康复护理等制定出一个最为合适的康复照护计划，是一种现代化的护理管理模式，以时间为横轴，以入院指导、康复宣教、心理护理、康复训练等手段为纵轴， 将整体的康复护理计划制定成一个日程计划表，不仅能保证康复训练的完整和优质完成，显著提升康复效果， 还能减少资源浪费， 缩短康复时间，同时能实现患者、家属与医务人员之间的信息共享[10]。临床路径康复治疗与常规康复最大的不同在于前者对具体的康复治疗技术和内容进行了规定，使其更加标准化和规范化， 进而能有效促进康复治疗效果的提高[11]。

综上所述，康复临床路径结合团体心理疗法能降低缺血性脑卒中患者的病耻感，有利于患者的认知功能障碍和心理康复，使其能够积极参与到术后的康复治疗中，从而能提高患者日常生活活动能力和运动能力的恢复，改善患者预后，提高其生活质量。

表4 两组患者治疗前后日常生活、运动能力评分比较（分，）

表4 两组患者治疗前后日常生活、运动能力评分比较（分，）

组别 例数 MBI 指数 t P 上肢FMA t P 下肢FMA t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 49 43.10±8.94 52.37±8.04 5.397 ＜0.001 22.11±7.89 30.07±9.85 4.415 ＜0.001 13.57±5.19 26.06±6.83 10.192 ＜0.001研究组 49 44.03±9.01 74.29±10.08 15.667 ＜0.001 21.93±8.08 41.04±7.92 11.823 ＜0.001 14.03±5.74 30.63±6.47 13.435 ＜0.001 t 0.513 11.900 0.112 6.076 0.416 3.400 P 0.609 ＜0.001 0.911 ＜0.001 0.678 ＜0.001