东莞市住院的本地与外来人员急性ST段抬高型心肌梗死特征及预后情况分析△

万槐斌，叶健烽，列镇邦，莫静兰，苏少辉，李大强

（南方医科大学附属东莞市人民医院心血管内科东莞市胸痛中心联盟东莞市胸痛中心质控中心，广东东莞 523059）

急性心肌梗死是常见的心血管急危重症疾病，致残率和致死率均较高［1］。探索不同人群急性心肌梗死发病特征和规律，将有利于指导此类疾病的防治。东莞市作为改革开放的前沿阵地之一，发达的制造业聚集了大量来自全国各地的外来人员。截至2016年末，东莞市常驻人口达826.14万，非东莞籍外来人员超过75%，高居全国第一［2］。因此，为保持经济的可持续发展，应重视外来人员的健康问题，特别是重大疾病的防治。流行病学调查发现东莞市35～59岁外来人员10年缺血性心血管疾病患病风险较高［3］。但真实世界中外来人员缺血性心血管疾病的患病特征，未见有相关研究发表。本研究以在东莞市人民医院住院的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者为研究对象，回顾性分析近4年来我院连续收治的急性STEMI患者的临床资料，以期揭示外来人员STEMI的患病特征，为该人群急性冠状动脉综合征的防治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月在东莞市人民医院心血管内科住院的连续急性STEMI患者。共纳入患者848例，中位年龄56（48～66）岁，其中男性715例（84.3%），东莞本地患者421例（49.6%）。研究对象的入选标准为满足2018年第4版急性心肌梗死通用定义［4］，即纳入患者表现为肌钙蛋白浓度升高至少一次超过正常上限99%百分位值，且合并以下5项中任意一项：（1）典型胸痛；（2）新出现心电图ST-T改变；（3）新出现Q波或完全性左束支传导阻滞；（4）影像学证据提示与血管分布一致的室壁运动异常；（5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓形成。且起病后十二导联心电图动态复查中至少一次提示连续两个以上相邻导联ST段抬高＞0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞。排除标准包括陈旧性心肌梗死、非STEMI、2型心肌梗死及重复患者。由2位副高以上心血管专科医师独立按以上标准审核诊断的正确性，有争议的结果由本研究小组成员共同讨论决定。

1.2 资料的收集和分组

收集患者性别，年龄，籍贯，城乡来源，医疗保险，合并危险因素［吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇浓度等］，院前溶栓和心肺复苏史等。根据患者身高、体质量按以下公式计算体质量指数（body mass index，BMI）：BMI=体质量（kg）/［身高（cm）］2。根据十二导联心电图特征判断心肌梗死部位。所有患者均按Killips分级方法评估入院时心功能。根据患者身份证编码前6位识别患者籍贯，按籍贯来源分为东莞籍和非东莞籍，非东莞籍患者视为外来人员。

1.3 研究终点

本研究观察主要终点为30 d复合终点事件（包含全因死亡、再发非致死性心肌梗死、脑梗死、心力衰竭、恶性心律失常以及非计划再住院治疗），次要终点为平均住院时间延长。根据文献［5］，本研究定义住院时间延长为本次住院总时间超过同类患者住院时间的75%百分位值。

1.4 统计学分析

所有数据分析均通过SPSS 22.0软件包进行。正态分布的计量资料采用（）表示，两组比较采用Student-t检验。非正态分布的计量资料采用［M（P25～P75）］表示，两组比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料采用［n（%）］表示，组间比较应用χ2检验和Fisher精确概率法。采用Kaplan-Meier曲线比较两组患者之间终点事件差异。复合终点事件的相关因素的分析采用Cox回归模型；住院时间延长的相关因素采用二分类Logistic回归分析，均采用前向/逐步回归方法，P＜0.05进入，P＞0.10剔除。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较

与东莞籍患者相比，非东莞籍男性比例较高（P＜0.001），发病年龄低约11岁（P=0.001），更多为农村来源（P＜0.001），医疗保险的覆盖比例较低（P＜0.001）；非东莞籍患者吸烟比例较高（P＜0.001），高血压患病率较低（P=0.002）；两组患者糖尿病患病率、BMI和低密度脂蛋白胆固醇浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非东莞籍患者KillipⅠ级患者比例高于东莞籍，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组Killip Ⅲ～Ⅳ级患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较，详见表1。

表1 东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较［n（%），，M（P25～P75）］

表1 东莞籍与非东莞籍患者临床资料比较［n（%），，M（P25～P75）］

注：1根据十二导联心电图特征评价；2医疗保险指新型农村合作医疗、城市居民医疗保险、职工医疗保险、公费医疗等；3包含非致死心力衰竭6例、室性心动过速或心室颤动2例和脑梗死1例

2.2 东莞籍与非东莞籍患者治疗情况比较

东莞籍与非东莞籍患者院前心脏骤停的发生比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。全部患者的住院时间为7.0（6.0～9.0）d。非东莞籍患者住院时间显著低于东莞籍患者，差异有统计学意义（P＜0.001）。STEMI患者院前溶栓比例整体较低，相当一部分患者没有选择再灌注治疗（包括溶栓或急诊经皮冠状动脉介入治疗，下同），非东莞籍患者的再灌注治疗率显著低于东莞籍患者，差异有统计学意义（68.6%vs.82.2%，P＜0.001）。

2.3 东莞籍与非东莞籍患者终点事件比较

816例（96.2%）患者完成了30 d随访。失访患者中非东莞籍患者失访率显著高于东莞籍患者，差异有统计学意义（6.3%vs.1.2%，P＜0.001）。30 d共记录到51个复合终点事件，其中全因死亡患者42例。东莞籍和非东莞籍患者30 d复合终点事件和全因死亡患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。单因素Cox回归分析提示30 d复合终点事件与女性（HR=2.734，95% CI：1.528～4.895，P=0.001），年龄增长（每增加1岁，HR=1.046，95%CI：1.025～1.068，P＜0.001），Killips分级（每增加1级，HR=4.328，95%CI：3.278～5.716，P＜0.001），再灌注治疗（HR=0.476，95%CI：0.271～0.836，P=0.010）显著相关；与吸烟史、高血压、糖尿病、BMI及低密度脂蛋白胆固醇浓度、心肌梗死部位、医疗保险类型无显著相关性。多变量Cox回归分析纳入性别、年龄、Killips分级、急诊再灌注治疗、东莞或非东莞籍等变量，结果显示仅Killips分级是30 d复合终点事件的独立危险因素（HR=4.854，95%CI：3.619～6.511，P＜0.001）；再灌注治疗则是30 d复合终点事件独立保护因素（HR=0.255，95% CI：0.142～0.460，P＜0.001）。

2.4 患者住院时间延长的Logistic回归分析结果

住院时间延长（超过住院时间75%百分位值，即＞9 d）患者共172例。单因素Logistic回归分析提示住院时间延长与女性（OR=1.900，95%CI：1.253～2.880，P=0.002）、年龄增加（每增加1岁，OR=1.041，95%CI：1.028～1.055，P＜0.001）、糖尿病病史（OR=1.633，95%CI：1.140～2.338，P=0.007）、吸烟史（OR=0.611，95%CI：0.432～0.862，P=0.005）、有医疗保险覆盖（OR=3.295，95%CI：2.137～5.083，P＜0.001）、东莞籍（是/否）（OR=3.297，95%CI：2.286～4.754，P＜0.001）、农村来源（OR=0.544，95%CI：0.387～0.764，P＜0.001）、Killips分级（OR=1.917，95%CI：1.632～2.252，P＜0.001）和再灌注治疗（OR=2.459，95%CI：1.536～3.936，P=0.001）均显著相关，与高血压病史、BMI、基线低密度脂蛋白胆固醇浓度和心肌梗死部位无显著相关性。多因素Logistic回归分析纳入性别、年龄、糖尿病、吸烟、医疗保险类型、户籍地（东莞或非东莞）、农村来源、Killips分级、再灌注治疗等因素后，发现年龄增加、糖尿病史、Killips分级、有医疗保险覆盖和再灌注治疗是导致住院时间延长的独立预测因素，具体结果见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究表明，东莞市住院的外来急性STEMI患者的临床特点与东莞籍患者存在差异。外来STEMI患者以男性农民工居多、更年轻化、再灌注治疗率低、医疗保险覆盖面显著不足，但30 d复合终点事件发生率与东莞籍患者相似。

急性心肌梗死的发生存在显著的地域、种族和性别差异［6-8］。起居环境、饮食、睡眠、经济生活的变化将直接影响外来人员的健康状态［9-10］。在本研究纳入的STEMI患者中，外来急性STEMI患者以男性为主、更年轻化的特征非常明显。值得关注的是，在中国传统家庭中，男性通常是劳务的主力，常承担更多的家庭责任和经济负担，因此，这些患者的心血管健康状态更需要重视。

关于外来人口的心血管疾病发病特征国外早有研究，但东莞市外来人员患病特征与国外移民有明显不同。在澳洲，外来人口急性心肌梗死发生相对较晚、合并糖尿病更多、起病至就诊的时间更长、多支血管病变更常见、住院时间更长［11］。东莞市的外来STEMI患者更多数来自内地农村地区，中位发病年龄比东莞籍患者年轻11岁，Killips分级也相对较低，但30 d复合终点事件的发生率并不低于东莞籍患者。值得注意的是，外来STEMI患者急诊再灌注治疗比例较低，而接受再灌注治疗恰是30 d复合终点事件的独立保护因子。因此，较低的再灌注治疗比例可能是导致外来STEMI患者近期预后与东莞籍患者相似的重要原因。

医疗保险覆盖面可能影响STEMI患者治疗决策和预后。本研究发现外来STEMI患者比东莞籍患者住院时间更短。多因素Logistic回归分析发现除高龄、糖尿病、较高Killips分级等经典因素外，有医疗保险覆盖也是住院时间延长的独立预测因素。与东莞籍患者的医疗保险覆盖超过95%形成鲜明对比的是，外来人员的医疗保险覆盖率不足40%。该现象与部分外地参保患者无法异地结算［12］、外来人员参保意识淡薄、部分企业雇主用工不规范等不无关联。缺乏医疗保险支持使得外来患者在就医过程中面临更大的经济压力，除影响住院时长外，还可能影响STEMI患者急诊再灌注治疗的决策效率，成为该人群急诊再灌注治疗比例相对较低的原因之一［13-15］。较低的再灌注治疗率势必影响该人群的中长期预后［1］。我们的政府部门应进一步着手于推动基本医疗保险或新型农村合作医疗等的异地就医的落地和实施、加强企业用工的监管，加大宣传，提高外来人员的医疗保险覆盖水平。

本研究为迄今为止最大样本量的关注城市外来人员急性STEMI特征的回顾性研究。本研究也存在明显的局限性，首先，本数据来源于单中心的回顾性分析，尚无法估计和比较不同地域外来人群的发病率；其次，本组人群东莞籍患者占绝大部分，外来患者人群分布较分散，各省市患者数相对有限，尚不足以对某个具体地区来源的外来患者单独评价；再次，由于回顾性资料的局限性，我们没能获得患者的文化水平、职业或工种的资料，也没有获取冠状动脉病变的影像特点资料，因此没有纳入评价。外来人员为我国沿海地区经济腾飞增添了活力，有必要设计相应的前瞻性临床研究评估不同地域来源的外来人员心脏健康状况及长期预后。

综上，外来人员与东莞籍急性STEMI患者临床特征存在差异。鉴于外来人员人群基数大、发病更年轻，应重点关注。同时，加强外来人群与心脏疾病相关的健康教育，提高外地务工人员基本医疗保险覆盖面是未来流入地政府和企业需要共同担负的社会责任。