急性心肌梗死后左心室游离壁破裂患者临床特点分析

蔡 娟，张俊霞

（南京医科大学附属南京医院心内科，南京 210006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为一种严重的心血管疾病，会导致患者死亡或生活质量的下降，尤其是院内病死率较高［1］。而其中最为凶险的并发症为心脏破裂，是继心脏泵功能衰竭后导致AMI患者死亡的第二位原因，心脏破裂包括左心室游离壁破裂（free wall rupture，FWR）、室间隔穿孔和乳头肌断裂。AMI患者发生FWR后会逐渐或很快出现心包压塞的症状和体征，无血压及大动脉搏动，心电监护出现心动过缓、交界性心律、室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动，并出现电机械分离，几乎所有的FWR患者没有来得及外科手术修补就已经死亡。而室间隔穿孔患者会出现左向右分流，导致轻度或严重血流动力学障碍，此时予以循环支持（如主动脉内球囊反搏或者体外膜肺氧合），部分患者还有外科修补或者介入封堵可能。因此，FWR与室间隔穿孔相比，有不同的疾病发展过程，且治疗原则及临床预后有很大差异，总体来说，FWR的预后比室间隔穿孔要差。由于FWR发病率低，既往的研究［2-3］均将FWR及室间隔穿孔结合起来作为心脏破裂这个整体进行研究。本研究拟排除室间隔穿孔的影响，将FWR独立研究，观察FWR的发病特点、高危因素，为及时采取相关预防和治疗措施提供可能。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究拟回顾性收集2010年12月至2018年12月入住南京医科大学附属南京医院冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）监护室的AMI患者。纳入标准：（1）根据2010年至今中国AMI相关指南［4-8］，明确诊断为AMI的患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）FWR的诊断标准为患者突发意识丧失，呼吸停止，心电监护提示电机械分离，即有电活动，如心电监护出现交界性逸搏心律、室性逸搏心律、室性心动过速、心室颤动等，听诊心音消失，无大动脉搏动，血压测不出，对心肺复苏无反应，床边超声心动图检查发现大量心包积液，有时可以看到破裂口所在。排除标准：严重感染、血液系统疾病、免疫系统疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集 收集入选患者的性别，年龄，既往相关病史，入院时基线生命体征（收缩压、舒张压、心率），心功能分级（Killip分级）等情况。

1.2.2 检验资料的收集 收集入院后患者的血常规、肝及肾功能、血脂分析、血糖、心肌酶峰值、凝血常规等结果，收集住院期间心电图和超声心动图结果，详细回顾病历中患者的住院经过，尤其患者死亡时床边超声心动图数据和抢救过程。

1.2.3 药物和手术治疗情况 记录患者在院期间阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）、低分子肝素、β受体阻断药等药物使用，主动脉内球囊反搏、无创或有创呼吸机使用情况，经皮冠状动脉造影（CAG）、经皮冠状动脉介入（PCI）治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）的实施情况等。冠状动脉狭窄支数判定：左主干（LM）狭窄≥30%或左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）中任何一支狭窄≥50%定义为病变血管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0数据统计包对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以［M（P25～P75）］表示，两组间的比较采用Mann.Whitney U检验。计数资料以［n（%）］表示；当最小理论频数＞5时，组间比较采用χ2检验；最小理论频数＜1时，组间比较采用Fisher确切概率法；当采用χ2检验得到的P值在0.05附近时，也采用Fisher确切概率法。以左心室游离壁破裂及时间作为因变量，将单变量分析有意义的变量（P＜0.10）纳入多变量Cox回归模型（进入法）探寻左心室游离壁破裂的预测因素，采用Kaplan-Meier生存分析制作生存曲线。双侧α＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究共纳入AMI患者共4 221例，其中81例FWR的患者（FWR组，1.9%），在剩余AMI患者中按照1：5的匹配原则，使用随机数字表法随机抽取405例未发生心脏破裂（且未发生室间隔穿孔）的患者作为对照组（非FWR组）。两组患者基线资料比较，详见表1。与非FWR组相比，FWR组患者年龄偏大，女性患者比例更高，前壁心肌梗死较多，心功能更差，使用主动脉内球囊反搏和机械通气的患者比例更高，接受手术治疗的患者比例偏低，且所有患者均出现院内死亡。

2.2 左心室游离壁破裂发生时间

如图1所示，本研究中，91.4%的患者FWR发生在AMI起病1周之内，其中24 h内发生FWR者37例（45.7%），48 h内47例（58%）；而1周后发生FWR者总共7例（8.6%）。

2.3 手术与左心室游离壁破裂的关系

将所入选的486例患者分为手术组（包括冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术，379例）与非手术组（药物保守治疗，107例），两组发生FWR的时间分布如图2a所示。另外，将所有患者按是否行治疗性手术分组，接受经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术的患者为治疗性手术组（344例），未接受手术或仅接受冠状动脉造影的患者为非治疗性手术组（142例），两组FWR的时间分布如图2b所示。如图2a所示，未接受手术的AMI患者早期（尤其2 d内）出现FWR的比例很高，而手术，尤其治疗性手术可以明显降低AMI患者早期FWR的风险。

表1 两组患者基线资料比较 ［，n（%），M（P25～P75）］

表1 两组患者基线资料比较 ［，n（%），M（P25～P75）］

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗；CAG=冠状动脉造影；CABG=冠状动脉旁路移植术；1 mmHg=0.133 kPa

2.4 ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死与左心室游离壁破裂的关系

图1 AMI 后FWR 的时间分布

图2a 手术组与非手术组FWR 的时间及频率分布

图2b 治疗性手术组与非治疗性手术组FWR 的时间及频率分布

374例ST段抬高型心肌梗死患者中69例（18.4%）发生FWR，而112例非ST段抬高型心肌梗死患者中仅12例（10.7%）出现FWR，非ST段抬高型心肌梗死患者FWR风险明显偏低，差异有统计学意义（P=0.054）。分层分析显示，在药物治疗组中，81例ST段抬高型心肌梗死发生FWR 49例（60.5%），而26例非ST段抬高型心肌梗死中仅9例（34.6%）出现FWR，两组比较差异有统计学意义（P=0.021）；但在手术组（接受冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术）中，293例ST段抬高型心肌梗死发生FWR为20例（6.8%），而86例非ST段抬高型心肌梗死发生FWR 3例（3.5%），两组比较差异无统计学意义（P=0.314），见图3。

图3 总人群、药物治疗组、手术组中，ST 段抬高型心肌梗死与非ST 段抬高型心肌梗死患者FWR 发生率

2.5 心肌梗死部位与左心室游离壁破裂的关系

急性前壁心肌梗死患者共227例，48例（21.1%）出现FWR；非前壁心肌梗死259例（包括下壁心肌梗死、下壁合并正后壁心肌梗死、侧壁合并正后壁心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死等），其中仅33例（12.7%）出现FWR。急性前壁心肌梗死患者与非前壁心肌梗死患者FWR发病率比较，差异无统计学意义（P=0.013），见图4。

图4 急性前壁心肌梗死与非前壁心肌梗死患者FWR发病率

2.6 左心室游离壁破裂的预测因素

如表2所示，AMI患者出现FWR的预测因素为年龄（HR=1.055，95%CI：1.032～1.078，P＜0.001）、急性前壁心肌梗死（HR=1.907，95%CI：1.211～3.002，P=0.005）和手术治疗（HR=0.126，95%CI：0.072～0.220，P＜0.001）。

3 讨论

本研究回顾性地收集过去8年AMI患者的资料，剔除室间隔穿孔这个混杂因素，单纯分析AMI后FWR的特点，主要发现：（1）AMI患者中，出现FWR的风险约为1.9%。（2）AMI患者FWR主要发生在起病1周之内（91.4%），其中24 h内最常见（45.7%）。（3）高龄和急性前壁心肌梗死是AMI患者FWR的危险因素，分别增加FWR的风险5.5%（年龄每增加1岁）和90.7%，而治疗性手术（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）是保护性因素，能降低87.4%的FWR的风险。

表2 FWR的预测因素（Cox回归）

目前认为［8］，ST段抬高型心肌梗死患者更易发生透壁性心肌梗死，梗死区域内心肌细胞大量凋亡，心肌组织发生缺血性坏死，肌层变薄，同时由于基质金属蛋白酶致心肌重构缺陷、肾素-血管紧张素系统的激活、神经内分泌激活，心肌组织脆性增加，容易导致心脏破裂的发生，而且心脏破裂的高峰期在24 h内和3～5 d之内［9-10］。既往的研究表明，在AMI再灌注时代之前，心脏破裂的发病率高达6%；而在再灌注治疗时代，行经皮冠状动脉介入治疗后心脏破裂的发病率下降至0.5%～2.0%［12］。尤其早期再灌注治疗能够有效降低3～5 d时心脏破裂的风险，为心脏破裂的保护性因素［12-14］。Honda等［12］通过对35年来AMI患者再灌注治疗的变化表明，心脏破裂的发病率明显下降（1977～1989年，3.3%；1990～2000年，2.8%；2001～2011年，1.7%），再灌注治疗，特别是急诊经皮冠状动脉介入治疗，能够通过对梗死相关动脉的再血管化来预防心肌梗死后的透壁进展，从而降低心脏破裂的发生。这与本研究结果保持一致，本研究表明未接受手术的AMI患者早期（尤其2 d内）出现心脏破裂的比例很高，而手术，尤其治疗性手术，可以明显降低AMI患者早期心脏破裂的风险。

既往的一些研究认为心脏破裂大部分与高龄，女性，前壁心肌梗死有关［3，10-11，15-16］。在本研究中，我们通过Cox回归分析确认高龄和急性前壁心肌梗死是AMI患者心脏破裂的独立危险因素，风险分别增加5.5%和90.7%。在本研究所入选的人群中，心脏破裂组女性比例为50.6%，明显高于非破裂组的22%，单因素回归分析提示女性有意义，而在多因素Cox回归模型中未得到阳性结果，可能与样本选择偏倚有关。女性是心脏破裂的危险因素，看似与传统上认为“女性是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的保护性因素”这一说法矛盾，其实不然，绝经前女性虽然冠心病风险偏低，但是只要罹患冠心病，其诊疗会明显延迟，这可能与女性患者抗疼痛能力往往比男性强，而女性的社会地位和家庭地位常常不如男性有关。除此之外，本研究还发现治疗性手术是心脏破裂的保护性因素，这一发现有重大临床价值。年龄和性别是不可纠正的因素，而急性前壁心肌梗死和治疗性手术这两个因素有很大的临床意义。在患者处于稳定型心绞痛或者不稳定型心绞痛就诊时，如果冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）发现前降支病变，我们需要更加积极地处理（强化药物治疗和必要时的血运重建），因为一旦前降支斑块破裂发生急性前壁心肌梗死，患者心功能受损较大，而且容易进展为心脏破裂，患者迅速死亡。另外，一旦发生AMI，患者需要尽早就诊，院方需尽早安排手术治疗，可降低87%的心脏破裂风险。

有研究认为心肌梗死发生前后的血压升高，在心脏破裂发生的病理机制中起到重要作用［17-19］，因为高血压能迅速提高左心室腔内压，在心脏收缩时对坏死区域产生剪切力，从而导致破裂［20］。但也有研究表明高血压和心脏破裂的关系并不紧密［17，21］，特别是近10年来，高血压不再与心脏破裂显著相关［3，22］，这可能与当前国家医疗保障体制逐渐完善，高血压患者平素血压相对控制良好，在AMI患者就诊时，首诊医务人员（救护车、基层医院或者急诊等）已经关注血压并且将血压控制平稳有关。本研究也认同这一观点，入院后首次收缩压及舒张压水平与心脏破裂的发生无关。

本研究存在几点不足。首先，本研究是单中心回顾性研究，从患者住院病历中提取数据，可能存在信息提取偏移，但本研究为双人盲法提取数据，尽可能保证数据准确性。其次，因为AMI后FWR是少见的并发症，为方便精确收集数据和统计，按照1：5的比例从非心脏破裂患者中随机抽取405例患者作为对照组，可能存在样本选择偏移。但是正由于随机抽取了少量样本作为对照，减少了工作量，尽可能保证现有数据的高度准确性。最后，由于部分患者的发病时间、急诊就诊时间和急诊经皮冠状动脉介入治疗时间不够精确，故未能分析急诊经皮冠状动脉介入治疗与FWR的关系。但是正如上述讨论部分所示，急诊经皮冠状动脉介入治疗应该可以显著降低心脏破裂的风险。

综上所述，本研究发现AMI患者FWR主要发生在1周之内，尤其24 h内最常见。另外高龄和急性前壁心肌梗死是FWR的危险因素，而治疗性手术（包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术）可以显著降低FWR的风险，这一发现对临床有重要指导意义。