内镜下隧道技术成功切除十二指肠降部平滑肌瘤的病例报道

谢佳宜，罗晓蓓，刘明，徐丽，罗富铮，王亚东，韩泽龙，白杨，刘思德

十二指肠黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMTs)多为囊肿、脂肪瘤和异位胰腺[1]，而发生于十二指肠的平滑肌瘤极为罕见，占上消化道平滑肌瘤总数的5%[2]。现今十二指肠平滑肌瘤的治疗方法主要是外科手术治疗，而内镜下治疗的报道很少。经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel emdoscopicresection，STER)主要用于起源于固有肌层、直径<3.5 cm的食管及胃SMTs，国内外尚无STER切除十二指肠降部占位性病变的报道。我们在临床工作中遇到1例十二指肠降部平滑肌瘤患者，用STER成功切除肿瘤，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，32岁，反复上腹胀伴嗳气4月余。2018-06-19在广东某医院行胃镜检查示：十二指肠降段肿物、充血性胃窦炎；超声胃镜示：降段病灶处见一低回声团块影，大小约18 mm×14 mm，起源于固有肌层，考虑为十二指肠降段肿物。2018-07-11转至南方医科大学南方医院进一步诊治，入院后查体未见明显异常，一般情况可。

入院后完善超声胃镜检查：十二指肠降段肿物，考虑固有肌层间质瘤可能性大(图1)。患者术前血常规、生化和凝血功能等指标未见明显异常，无明显手术禁忌症。患者于2018-07-13行十二指肠降段肿物STER术。术中见十二指肠降部乳头肛侧一半球形隆起肿物，直径约25 mm，表面黏膜光滑。手术过程如下：于病变口侧5 cm I型海博刀口黏膜下注射并切开黏膜建立隧道，直至病变肛侧10 mm，暴露瘤体，逐步分离，见部分瘤体突出腔外，遂采用钛夹+牙线牵引瘤体，I型海博刀逐步分离，最终完整剥离瘤体(图2A-H)。手术过程顺利，用时约110 min，出血量约3 mL，瘤体回收送检，创面行荷包缝合。术后予抗炎、制酸、预防出血、营养支持等对症治疗，患者术后恢复顺利。术后病理诊断为平滑肌瘤。患者术后2个月复查胃镜提示创面瘢痕形成，中央部见金属夹，未见病变残留与复发(图2I)。

图1 超声内镜图片 降段管壁层次结构清晰完整，隆起处病灶起源于管壁固有肌层，呈不均匀低回声光团，内部可见更低回声区，边界清晰，有包膜，大小约18.2 mm×12.4 mm

2 讨论

十二指肠平滑肌瘤起源于十二指肠壁肌层，通常为良性肿瘤，多见于60～70岁的人群[2]，无明显性别差异，其病因和发病机制尚不清楚。该病没有典型症状，较大的十二指肠病变可表现出上消化道出血、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等[2]，通常发现于体检或手术中，最终诊断依赖于内镜及病理学检查。现今十二指肠平滑肌瘤的治疗方法主要是手术治疗，手术类型取决于肿瘤的位置、大小和恶变倾向等。外科手术治疗包括局限性切除、十二指肠节段切除和胰十二指肠切除术等仍是大部分十二指肠占位性病变治疗的首选方式。十二指肠任何部位的较大病灶以及有恶变倾向的肿瘤必须要彻底切除，其中胰十二指肠切除术被认为是十二指肠肿瘤切除的标准方法[3]。

图2 STER治疗过程及效果 A、B：十二指肠降部乳头肛侧半球形隆起肿物，直径约25 mm；C、D：I型海博刀口于病变口侧5 cm黏膜下注射并切开建立隧道,暴露出白色瘤体；E-G：部分瘤体突出腔外，用钛夹+牙线牵引瘤体，I型海博刀逐步分离，最终完整剥离，创面行荷包缝合；H：切除病变标本，大小约25 mm×30 mm；I：术后2个月复查显示创面瘢痕形成，局部残留1枚钛夹，未见肿瘤残留与复发

近年来，内镜下治疗技术迅速发展，内镜下治疗为十二指肠占位性病变提供了一个可行的选择。STER是内镜黏膜下剥离术的延伸，用以治疗来源于固有肌层的黏膜下肿瘤，通常用于切除直径<3.5 cm的SMTs[4]。STER在病灶附近建立黏膜下隧道，借助黏膜下层和固有肌层之间的空隙逐步分离，充分暴露并切除肿瘤，保障了黏膜的完整性，同时也避免了对周围其他组织器官的伤害。有文献提出，对于来源于固有肌层的SMTs，STER的治疗效果优于ESE和EFR，因为STER能保持黏膜的完整性[5-6]。而相较于ESD，STER手术中出血量明显减少[7]。

STER的相对禁忌症：①SMTs黏膜表面不完整并伴有溃疡。因为不能保持黏膜的完整性，而由于炎症，溃疡的部位发生黏膜下粘连，难以形成黏膜下通道。②肿瘤位于食道入口，没有空间建立黏膜下隧道。③肿瘤的直径>3.5 cm，无法从隧道中完全切除[4]。考虑到要创建黏膜下空间，食管或贲门等相对平直的管状结构是STER的最佳位置，也有少量文献报道STER治疗胃和直肠的占位性病变，而国内外尚无STER切除十二指肠降部占位性病变的报道。十二指肠降部的解剖学结构较为特殊，其上曲和下曲的外侧肠壁比内侧肠壁薄,且为肠管的转折处，若操作时动作粗暴或操作不当，很易导致肠壁穿孔[8]。本例肿瘤位于肠壁较为薄弱的十二指肠降段乳头肛侧，操作难度较大，对医生的操作技术要求较高。本病例中肿瘤大小约25 mm×30 mm，超声胃镜提示肿瘤起源于固有肌层，行STER成功切除，术后病理学为平滑肌瘤。患者术后恢复良好，术后2个月复查胃镜未见病变残留与复发。本例为首次报道的STER成功切除十二指肠降部平滑肌瘤的病例，可以为十二指肠降部占位性病变的治疗提供新的治疗思路。