661例便血患者电子直肠镜检查结果回顾性分析

陈浩漩,董玉杰

便血是临床中常见的症状，而导致便血的疾病较多，如痔疮、结直肠息肉、结直肠炎症、结直肠肿瘤、肠憩室等。北京中医药大学东直门医院东区肛肠科自2017年11月至2018年7月期间用电子直肠镜检查便血患者661例，初步总结了肛门直肠疾病中，导致便血的常见疾病，及不同性别、年龄段疾病的分布情况。现将检查结果及临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集北京市东直门医院东区2017年11月至2018年7月以便血为主症，行电子直肠镜检查的患者661例。其中男337例，女324例；年龄15～86岁，平均(43.5±14.4)岁。此次行电子直肠镜检查的患者，主诉均为便血，在行检查过程中，患者合并有多种疾病，某些疾病一般不会导致便血，但也在结果中列出，如肛周脓肿、肛瘘、肛乳头肥大等；统计分析中，仅将临床上常导致便血的疾病进行统计学分析，如混合痔、肛裂、直肠炎、直肠癌。

1.2 仪器与方法

应用电子直肠镜型号是IRE100(广州瑞达医疗器械有限公司)；检查部位为肛门直肠。具体方法：嘱患者清空肠道粪便，必要时予甘油灌肠剂110 mL保留灌肠，直到清空肠道。受检者左侧卧位，肛门充分放松，观察肛周情况，行肛门直肠指诊。石蜡油润滑一次性扩肛器后，将扩肛器延肛门直肠生理曲度插入肛内，经扩肛器的套管腔，将电子直肠镜置入肠腔，缓慢进镜至直乙交界，退镜时多角度拍摄摄像记录。平均检查时间为3～4 min，对发现异常隆起型病变，取组织活检送病理。

1.3 诊断标准

由肛肠科主治医师以上职称的医生完成检查，混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛乳头肥大、肛乳头瘤的诊断标准以《中医肛肠科常见病诊疗指南》为依据[1]。突入肠腔内肿物，以病理回报为诊断依据。

1.4 统计方法

利用SAS V9.4软件，针对离散型数据采用例数和%进行描述；采用2检验或Fisher确切概率法对数据进行显著性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 便血患者疾病检出情况

661例主诉便血患者电子直肠镜检查结果显示，主要诊断包括混合痔(图1)、肛裂、肛乳头肥大、直肠炎、直肠癌(图2)、直肠腺瘤、肛周脓肿、肛瘘、肛周湿疹，疾病检出情况见图3。

图1 混合痔 患者间断便血，量少，色鲜红，伴肛内肿物脱出；电子直肠镜下见：齿线上3、5、7、11点黏膜充血隆起，色紫暗，静脉曲张伴血栓形成

图2 直肠癌 患者间断便血，色暗红，伴有粘液性分泌物；电子直肠镜下见：可见1肿物环腔3/4生长，表面糜烂，不平，大量血性分泌物填塞肠腔；活检病理示：呈绒毛管状腺瘤改变，灶性腺上皮高度非典型增生，呈腺癌癌变，浸润黏膜固有层

图3 661例便血患者疾病检出情况

2.2 不同性别便血患者疾病检出率比较

661例便血患者中，男性占51.0%，女性占49.0%。男性混合痔率检出率为92.3%，肛裂检出率为9.2%，直肠炎检出率为1.8%，直肠癌检出率为2.1%；女性混合痔率检出率为94.8%，肛裂检出率为14.5%，直肠炎检出率为2.2%，直肠癌检出率为1.5%。其中，女性肛裂检出率显著高于男性，差异有统计学意义(P<0.05)，见如表1。

表1 不同性别便血患者疾病检出率比较 [n(%)]

2.3 不同年龄段便血患者疾病检出率比较

本次研究中，同时对不同年龄段进行比较，年龄段分组依据联合国世界卫生组织划分标准进行分段，44岁以下为青年，45～74岁为中老年，75岁以上为老年。在混合痔疾病中，青年占92.8%，中老年占94.8%，老年占87.5%；在肛裂疾病中，青年占15.2%，中老年占7.0%，老年占12.5%；在直肠炎疾病中，青年占2.4%，中老年占1.4%；在直肠癌疾病中，青年占1.6%，中老年占2.2%。其中，肛裂在不同年龄段比较比较，差异有统计学差异(P<0.05),(如表2)。

表2 不同年龄段便血疾病检出率比较[n(%)]

注：*采用Fisher确切概率法

3 讨论

随着生活水平的不断提高，肛肠类疾病已成为多发病、常见病，影响人们日常的生活及工作，给患者带来极大的痛苦[2]。便血往往是消化道疾病的常见症状[3]，不及时诊治、误诊或漏诊，会遗失最佳治疗时期，最终会重病情，甚至危及生命。随着科技的发展，肛肠疾病的检查方法日益增多,除了常规的肛门直肠指检粪便潜血试验、粪便脱落细胞学检查，CT,MRI外，内镜技术为临床提供了更为直观的诊断依据,包括电子直肠镜、电子直乙结肠镜、电子结肠镜等.其中对于下消化道出血者，2016年美国《急性下消化道出血患者的管理》指南推荐行结肠镜检查，必要时可行内镜下止血治疗[4]，其中电子直肠镜的应用,有利于各类肛肠疾病的诊断与鉴别诊断[5-6],且通过影像报告，更好的向患者解释病情，医从性得到明显改善。电子直肠镜结合肛门指诊对肛门直肠疾病检出率较高，误诊及漏诊率低，可以排除众多的肛肠疾病[7]。但通过追诉病史及临床查体，对存在可疑便血者,应继行电子结肠镜检查,全面检查全结肠，结肠镜是检查便血原因最主要、最基本，最重要的临床手段，而对于结肠镜仍未能明确病因者，结合其他检查手段，综合分析，有助于提高诊断阳性率[8]。对于隐源性消化道出血(latent gastrointestinal bleeding, LGIB)，其病因最常见的是结肠憩室和血管畸形，随后是各种结肠炎、肿瘤和痔疮等[9-10]。

此次回顾性分析中，混合痔为导致便血症状的重要疾病。据相关报道，痔病占肛肠疾病总人数的63.5%[11]，其临床表现多以便鲜血为主，往往患者会主诉厕纸染血，或便后肛门滴血，或呈喷射样出血，严重者可出现贫血症状；而对痔病所致的便血，往往合并有痔脱出，肛门疼痛不适，少数患者亦诉肛周瘙痒不适，直肠指诊可很好的与低位直肠肿瘤相鉴别；痔病也可出现便暗血者，考虑可能内痔出血后，逆行肠道，长期存留肠腔内所致。电子直肠镜对混合痔可明确诊断，留存术前影像资料,发现合并症,同时有效指导手术,规避医疗风险[11]。本次研究结果显示，混合痔在性别及各年龄段间无明显统计学差异，可见痔疮是影响人们日常生活的常见病、多发病。

肛裂是指肛门部位的撕裂伤，是一种以肛管皮肤全层纵行裂开，并形成缺血性溃疡的疾病[12]，其以肛门疼痛为主症，往往患者伴有便鲜血，便秘等临床症状，便血常常出现便后，大便干燥使裂口破裂所致，一般出血量较少，其与便后肛门括约肌紧缩，间接夹闭裂口有关。在此次分析中，男性的肛裂诊断率明显低于女性；且在44岁以下的青年组多发。分析原因，与当今社会的饮食、工作性质、不良如厕习惯、女性孕育及分娩特殊时期有关。

结直肠癌是指出现不可控性生长的细胞，同时发生癌性病变，在临床上可以分别称作结肠癌、直肠癌、肠癌，又由于其最常见的病理组织分型为腺癌，所以也被称为结直肠腺癌[13]。结直肠癌在消化道的恶性肿瘤中较为常见，且其发病率呈逐年升高的趋势，危害人们的生命及生活质量。目前对于肠癌常用的临床检查有腹部B超、CT、气钡双对比造影、电子结肠镜等检查。B 超检查是临床常用的方法，其具有较为简便的操作、较高的安全性，但是，肠道蠕动、肠道内气体等极易对其造成不良影响，从而造成在肠道病变诊断中，B 超检查具有较低的发现率，而在实质性脏器的检查中，B 超 检查则具有较好的敏感性[14-15]。气钡双对比造影虽让能够准确判断病变部位，但是无法活检结肠病变，同时对于较小的病变，尤其是息肉癌变，那么气钡双对比造影就较难对其进行准确诊断[16]。 螺旋 CT 检查能够将结直肠癌侵犯临近组织情况显示出来，在结直肠癌的诊断中具有重大的临床价值[17-18]。结肠镜检能够帮助临床对结直肠黏膜病变大小、分布情况等进行直观了解，同时通过活检，能够得到有效依据，因此具有最高的检查符合率，特别是对肠道微小病变具有更大的意义[19]。而在回顾性分析中，直肠癌检出率占总数的1.82%，与相关文献报道有一定差别[20]，分析原因，其一为取活检位置表浅，病理诊断不支持；其二，我科同时开展电子结肠镜及电子直肠镜，对于临床上主诉便血，血色暗红，及粪便有粘液性分泌物者，即选择电子结肠镜检查。

在研究中，合并有肛乳头肥大、肛乳头瘤的患者占总数的18.15%，肛乳头瘤是一种肛门常见良性肿瘤，临床易误诊为直肠息肉。肛乳头瘤虽为非浸润性良性上皮肿瘤，但有反复发作和癌变倾向，其发生主要与肛窦炎有密切关系，二者互为因果。而据统计，80%的肛肠疾患都是由肛窦炎所引起。在临床中，对于肛乳头瘤，我们积极采取手术治疗。

此次研究相对病例数较少[5]，与我院引进电子直肠镜时间较短有关，但通过短期临床实践应用，电子直肠镜有利于肛肠疾病的早期诊疗, 具有肠道准备方便、无痛苦、安全可靠、并发症少、检查费用低、临床依据性强等优点，该项技术的广泛开展，一方面可以发现更多的早期肿瘤和癌前病变;另一方面还可完善我国流行病学数据库及数据系统，提供可信赖的分析结果，从而能够帮助政府制定具有本国特色、有普遍适用性的的防治政策及方案,可纳入门诊体检项目及直肠癌初筛检查,值得临床推广使用。