高频彩超联合不同压力注水法诊断婴儿上消化道不完全性梗阻疾病的价值

程远,黄洁兴,冯帼,郑水秀

婴儿上消化道不完全性梗阻主要的临床表现是进行性加重的呕吐、腹胀，轻者表现为喂养不耐受、体重不增，严重者表现为酸碱及电解质失衡、肠坏死穿孔等，如不及时发现可能引起死亡[1]。由于现有的胃肠超声造影剂在小婴儿的安全性仍未确切，特别是在小婴儿中，所以目前仍未能在婴儿中广泛应用[2]。而上消化道造影由于射线量大，大部分医院现已不作为婴儿上消化道疾病的首选筛查方法。本研究采用高频探头联合不同压力注水法对反复呕吐、腹胀的1岁以下婴儿进行胃肠道彩超检查，旨在探讨高频彩超联合不同压力注水法对婴儿上消化道不完全性梗阻疾病的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2017年10月至2019年10月在广州市番禺区中心医院及阳江市妇幼保健院113例拟诊上消化道不完全性梗阻常规行胃肠彩超检查的1岁以下患儿资料，其中男66例，女47例，年龄1天至12个月，平均月龄(2.48±1.87)个月。纳入指标：临床拟诊上消化道不完全性梗阻的1岁及以内婴儿，所有患儿均有不同程度的呕吐。排除标准:完全性梗阻、肛门停止排气排便者、肠穿孔者。根据检查方法分两组，其中常规高频彩超检查组72例，男39例，女33例，平均月龄(2.87±0.77)个月；高频超声联合不同容量注水法检查组41例，男27例，女14例，平均月龄(2.55±1.24)个月。两组性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。

1.2 仪器与方法

采用回顾性研究方法。胃肠超声检查设备采用美国GE公司的LOGIQ E彩色多普勒超声或便携式超声诊断仪(L9或L11线阵探头，频率9～11 MHz)。超声检查由通过专业培训的从事小儿超声的医师完成并作出诊断。所有患儿检查前均空腹3 h或以上。不同压力注水法： 患儿先取仰卧位，依次观察食管及贲门部→胃底、胃体→胃窦、幽门管→十二指肠降部、水平部→胰腺、肠系膜上动脉与肠系膜上静脉位置关系→十二指肠升部、空回肠。然后，留置胃管者常规注入0.9%生理盐水(normal saline,NS)10 mL(无胃管者嘱用奶瓶喂水10 mL)，行左侧卧位观察→右侧卧位观察(观察部位同上述)，注意观察液体在上消化道流动情况及胃肠充盈状态，10～15 min后再次注入NS 20 mL或喝水20 mL，通过增加胃肠压力观察液体进入空回肠情况。检查过程中需注意头侧一边，禁食患儿检查完毕后回抽NS。重点观察指标：有无胃潴留、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠旋转不良、十二指肠或空肠狭窄或梗阻，坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、上消化道肿瘤等。追踪患儿在本院或外院的诊治过程、胃肠镜结果、手术记录及术后诊断等资料。本研究获广州市番禺区中心医院医学伦理会批准，所有检查均经过患者家属的知情同意。

1.3 统计学分析

数据分析采用SPSS 17.0软件统计处理。计数资料以率%表示，组间比较采用2检验，配对样本比较采用CoChran Q检验。正态分布的计数资料以表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

所有患儿均以不同程度的呕吐为首要症状，但与上消化道完全性梗阻相比，不完全性梗阻的患儿其呕吐症状常为“时有时无，时重时轻”的特点。113例病例中，其中为进行性加重的呕吐症状者39例(34.51%)；呕吐物含胆汁样颜色者9例(7.96%)；腹胀者34例(30.09%)；便秘或排便次数减少者27例(23.89%)；体重不增者19(16.81%)。

2.2 上消化道不完全性梗阻疾病的超声表现

婴儿上消化道不完全性梗阻多为先天性疾病引起，少部分为非器质性病变，其共同超声表现为胃潴留、梗阻近段肠管扩张、梗阻远段肠管充盈差；但由于上消化道不完全性梗阻仍有肠气进入肠腔，受患儿哭闹、肠气增多等因素影响，病变部位常显示不清。通过胃肠内注入NS(或饮水后检查)，可以促进肠气的排空，并了解胃肠蠕动情况(详见图1)。图1所示：1名3 d大的新生儿，因生后进食后反复呕吐住院治疗，后经手术确诊为不完全型环状胰腺。其术前超声显现：注水前超声检查可见受肠气过多影响，幽门管及十二指肠显示欠清(图1A)→胃管内注入水10 mL后可见幽门管打开，但由于患儿胃肠蠕动减慢，注水后观察10 min患儿胃内液体仍一直未能通过十二指肠降部(图1B)→再次注入水20 mL→观察5～10 min，可见液体大部分未能通过十二指肠降部，并见胰头呈C型半环绕十二指肠(图1C)。

图1 出生3 d的新生儿超声检查图像 A：注水前超声图；B：注水10 mL超声图；C：再次注水20 mL超声图，环状胰腺

先天性肠旋转不良超声表现为肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉呈螺旋状走行 ，彩色多普勒呈“漩涡征”(图2)。CHPS超声可见幽门管短轴呈“靶环征”，长轴呈“宫颈征”。在研究病例中1例10 d大新生儿在注水前幽门形态与CHPS相似(图3A)，注水10 mL时观察液体仍未能通过幽门进入十二指肠，但再注水20 mL后随着胃压力增高，可见幽门管逐渐打开，液体缓慢流入十二指肠，该患者后临床确诊为幽门痉挛(图3B)，可见注水压力的不同对鉴别假性幽门肥厚有一定帮助。

图2 2月大，先天性肠旋转不良 图3 出生10 d新生儿超声检查图像 A：注水10 mL，疑诊先天性肥厚性幽门狭窄；B：再次注水20 mL见幽门管打开，幽门痉挛

2.3 超声检查结果比较

41例患儿行高频彩超联合不同容量注水法，其中诊断上消化道不完全性梗阻患儿共16例(环状胰腺2例，先天性肠旋转不良2例，CHPS 2例，十二指肠或空肠狭窄1例，NEC 4例，肠息肉合并小肠不完全梗阻1例，幽门痉挛1例，其它炎症性病变3例)，漏诊2例，诊断阳性符合率为88.9%(16/18)，阴性符合率100%，见表1。72例患儿行常规高频彩超检查，其中诊断上消化道不完全性梗阻患儿共14例(十二指肠或空肠狭窄2例，CHPS 2例，NEC 5例，肠重复畸形1例，其它炎症性病变4例)，漏诊9例，诊断阳性符合率60.9%(14/23)，阴性符合率100%，见表2。高频彩超联合不同容量注水法诊断阳性符合率明显高于常规高频彩超，两组比较有统计学差异(2=4.038，P=0.047)。

根据注水容量的不同再分三组，并进行组间比较：注水前高频彩超诊断阳性符合率为44.4%(8/18)，注水10 mL后的诊断阳性符合率为61.1%(11/18)，再次注水20 mL后的诊断阳性符合率为88.9%(16/18)，三组方法比较有统计学差异 (2=7.811，P=0.020)。其中注水前与再次注水20 mL比较有统计学差异(P<0.05)，余组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。可见注水压力升高有助于提高环状胰腺、十二指肠或空肠狭窄、肠息肉伴肠腔狭窄等不完全性肠梗阻的诊断；注水后可减少肠腔内气体干扰，更清晰观察肠壁积气及肠管蠕动情况，对提高早期NEC的诊断也有很多帮助。

表1 高频彩超联合不同容量注水法诊断价值

表2 常规高频彩超诊断诊断价值

表3 41例高频超声联合不同压力注水法前、后阳性符合率的比较[n(%)]

注：百分数为阳性符合率

3 讨论

呕吐是婴儿常见疾病之一，原因包括器质性与非器质性病变两种。器质性病变多为先天性上消化道梗阻性疾病：如CHPS、环状胰腺、十二指肠隔膜、先天性肠旋转不良等[3-4]；非器质性病变有生理性呕吐、喂养不耐受、肠炎、NEC、幽门痉挛等。既往上消化道造影被认为是诊断婴儿上消化道梗阻最有效的手段，但随着超声技术的发展，现已逐渐取代X光成为婴儿上消化道梗阻性疾病的首选检查方法。常规胃肠超声检查受小儿哭闹、不配合检查、肠气过多等因素影响，可能出现病灶部位显示不清、漏诊误诊等情况，而胃肠超声造影剂在婴儿特别是小婴儿中的安全性未确切，所以目前小婴儿的胃肠超声造影主要采用水造影成像法。本研究显示通过高频彩超联合不同容量注水法以增加胃肠压力，不但能减少肠气的干扰，更能清楚显示胃及小肠内病变，通过压力的变化还能有效的鉴别上消化道完全性及不完全性梗阻。注水法与常规高频超声比较，其诊断阳性符合率明显升高(P<0.05)。

上消化道造影对先天性肠旋转不良诊断的确诊率约86%，也有部分病例出现假阴性[5-6]。有研究认为高频彩超检查的准确率可达89.6%，较消化道造影更有优势[7]。当先天性肠旋转不良未发生中肠扭转时，消化道造影可能漏诊，而高频超声可通过肠系膜上动、静脉的走形提高诊断准确率。本研究显示注水后肠旋转不良的阳性符合率为100%。可见，通过胃肠内注入不同容量的水能增加胃内压力，并显示液体通过十二指肠的情况，并显示肠系膜上动、静脉及空肠的走形，提高诊断阳性率。

胚胎发育过程中如果胰腺的腹侧始末端在向十二指肠右后旋转时发生固定并与十二指肠融合或其左叶腹侧始基萎缩不全则导致环状胰腺[8]。若肠管发育停滞或空化不全则可导致十二指肠狭窄、隔膜或闭锁。常规胃肠超声较难明确鉴别两者[9]。本研究显示注水前、注水10 mL与再次注水20 mL后环状胰腺及十二指肠不完全性梗阻的阳性率明显提高，与国内研究结果相似[10]。注水后胰头与十二指肠的关系显示更清晰，环状胰腺时可见胰头明显增大或呈分叶状，不完全型环状胰腺的胰头半包绕十二指肠(见图3)。

CHPS其病理改变是以环行肌为主的幽门壁各层组织出现肥厚性增生，致幽门管腔出现不完全性机械性梗阻[11]，超声是诊断CHPS的首选检查[12]。国内研究显示声诺维超声造影诊断CHPS的灵敏度和特异度均高于普通超声，本研究用水做造影剂，其阳性率与声诺维超声造影结果相似[13]，且对小婴儿更安全、经济。幽门痉挛伴幽门粘膜水肿时，其超声声像图与CHPS极为相似[14]，但通过增加水量进而增加水压后，可发现幽门痉挛的患儿幽门管渐打开，而CHPS者液体则无法通过或仅少量通过[15]。本研究显示胃肠内注入水前CHPS的超声阳性预测率为100%，但注入水后发现其中有1例为幽门痉挛，可见注水法能更有效区别两者(见图3)。另外，高频彩超联合不同容量注水量法对食管返流、胃潴留、空肠闭锁、胃肠隔膜、NEC等婴幼儿上消化道疾病均有提高诊断的作用。本研究显示注水前、注水10 mL和再次注水20 mL后，上消化道梗阻性疾病的诊断准确率分别为44.4%、61.1%和88.9%，三组方法比较有统计学差异(P<0.05)。

本研究中的注水量是根据新生儿或婴儿的进食量进行调整，特别是本研究病例大部分年龄在2～3个月内，根据新生儿进奶量约10～30 mL/餐，因此本研究中的NS注入量是有依据且安全的。本研究中所有患儿检查期间及检查后均未出现副作用及不良后果。值得注意的是：①对于呕吐剧烈者，我们应加快检查速度，检查完后立即回抽胃内容物，胃潴留严重者慎用注水法；②对怀疑NEC者，注水能将肠腔内气体排走，更好的观察肠壁积气及肠管蠕动情况，较X光更早识别NEC[16-17]。超声对门静脉积气、肠壁增厚的敏感性较X光高，且肠壁厚度与预后相关[18-20]；③超声下注水能提高食管及贲门的显影，对返流性病变的观察有一定帮助，但对食管腔内的具体病变仍较胃肠超声造影差[21]。

本研究可见，胃肠高频彩超联合不同容量注水法有助于提高婴儿上消化道畸形及早期NEC等上消化道疾病的诊断准确率，并能有效鉴别完全性和不完全性梗阻，具有安全、经济及方便的特点。日后希望通过增加研究例数、扩大样本量等进一步研究来提高诊断率及准确率，并希望将经验向周围基层医院推广。