选择性探查喉返神经在甲状腺手术中的意义分析

敖士满，曾思圣，陈灵斌，王德敬，许仪，任朝珍

（贵州省福泉市第一人民医院外二科，贵州 福泉）

0 引言

在甲状腺手术中，喉返神经损伤是最为常见的并发症，一旦发生将会直接影响患者术后的健康生活质量，患者一侧喉返神经损伤，会引起患者声音嘶哑，而两侧喉返神经损伤将会造成严重呼吸困难，甚至窒息，严重者可导致多器官功能衰竭而死亡，给患者及家庭造成严重影响，同时也引发一系列医患双方的矛盾[1]。所以仔细分析在甲状腺手术中如何才能更好地保护喉返神经不受损伤，有重要的意义。近年来，很多文献报道术中常规暴露喉返神经可以显著减少喉返神经损伤。作为基层医院，本院自2017 年9 月以来对66 例甲状腺患者需要手术的病人采用选择性探查并暴露喉返神经的方法贯穿在甲状腺整个手术过程中，进行了系统的回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院选取2017 年9 月至2020 年2 月因甲状腺不同疾患需要甲状腺手术的患者，共66 例，其中男性11 例，女性55例；最大年龄72 岁，最小年龄21 岁，平均年龄46.5 岁。病史中病程1 周至12 年，疾病种类单纯的单侧1 个甲状腺腺瘤17 例，双侧多发包块46 例，甲状腺癌3 例，行甲状腺次全切除术52 例，行甲状腺全切术9 例，甲状腺近全切除术2 例，甲状腺癌根治术3 例。根据手术方式的不同将这些患者的喉返神经的处理方式分为两组，即：常规探查组40 例和非常规探查组26 例，比较两组甲状腺手术患者手术后喉返神经的损伤情况及损伤后经治疗处理再恢复的情况，P＜0.05，差异有明显的统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

两组患者入院后，均给予完善三大常规、甲状腺功能、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、B 超、胸片、颈椎片、心电图等检查，并请五官科会诊，明确上呼吸道的情况，术前是否存在声带病变或气道狭窄的情况，入院后常规检测基础代谢率，确保术后并发甲亢危象等并发症。

1.2.2 麻醉及手术方式

本院均采用气管插管全身麻醉，待麻醉成功后，取仰卧位，肩部垫上薄枕，头部垫上头圈，确保颈部呈后仰姿势，更有利于手术显露。待麻醉成功后，常规消毒、铺巾，按甲状腺常规手术方式显露甲状腺，常规探查组患者的操作方法：先紧贴患者的甲状腺上极及气管旁切开甲状腺悬韧带，紧贴腺体结扎甲状腺上动脉，沿腺体包膜外向下分离出甲状腺中静脉，全程用超声刀止血或4 号丝线双重结扎止血，包膜游离出甲状腺“后极”，为暴露喉返神经做准备，达到了全程显露喉返神经的目的。掀起甲状腺，从食管气管沟脂肪层面内分离出并尽可能暴露喉返神经，向甲状腺下极分离，此时下极的处理因已经准确判断喉返神经走形，在甲状腺下动脉与喉返神经交叉层面，分离出甲状腺下动脉及静脉，切断并结扎血管。然后可一边分离甲状腺肿块或甲状腺组织，一边紧贴包膜向上沿气管旁向上探查，准确找到喉返神经入喉位置，这样一来，基本上已经全程暴露了喉返神经。可完整避开神经，行腺体次全切或全切，并进行喉返神经周围淋巴结的清扫。而非常规探查组患者的操作方法没有探查喉返神经的步骤，直接贴甲状腺包膜分离并切除腺体或包块。

2 结果

待麻醉清醒后，即观察患者声音的情况，结果发现，本组66 例病人中，在术后常规探查组40 例患者中有1 例声音嘶哑，发生率为2.5%，非常规探查组26 例患者中出现3 例声音嘶哑，发生率为11.5%。而术后对4 例喉返神经损伤患者提供治疗，3 个月后，常规探查组1 例患者完全恢复，非常规探查组1 例患者完全恢复，1 例部分恢复，另1 例患者术后出现呼吸困难，考虑双侧喉返神经损伤，立即给予气管切开，留置气管套管后，呼吸困难改善，但最后病人并发多器官功能衰竭死亡。结果见表1。通过比较可以发现，术中常规探查喉返神经组，基本上没有损伤喉返神经的病例，虽然偶尔也有损伤的可能，但是一般考虑血肿压迫、疤痕组织压迫所致，通过术后一系列治疗，多能恢复。而非常规探查喉返神经组，损伤较多，而且往往是永久性损伤，给患者造成了不必要的痛苦。常规探查暴露喉返神经组明显优于非常规探查显露组。

表1 两组喉返神经损伤对比

3 讨论

随着医学的发展，甲状腺手术目前是一个相对较简单的三级手术，县级或县级以下的医院都有开展，喉返神经损伤仍然是一个比较严重的并发症。无论哪种手术方式都不可避免出现喉返神经损伤的情况[2]。一旦发生喉返神经损伤，将造成患者术后声音嘶哑，术后呼吸困难甚至窒息等的危险，目前仍然没有较好的方法治疗神经损伤，特别是永久性损伤[3,4]。损伤后不仅仅增加医患双方发生医疗纠纷的风险，对患者及患者家属来说也是较大的打击，同时，对我们有良知的手术者来讲，也是一个痛苦的精神折磨[5]。所以在甲状腺的各类手术中，熟悉甲状腺，特别是甲状腺周围血管、神经的解剖知识是每一个正在或准备进行甲状腺手术从医者必须具有的本领，手术者必须具有耐心、细心、责任心，马马虎虎，粗暴的切开，盲目的结扎止血等不规范的操作方式将导致不可挽回的损伤[6,7]。

我们团队在手术中总结了以下经验，可以有效地避免喉返神经损伤：①要求团队每一个人均要对甲状腺的相关解剖知识特别熟悉，对术中常规的喉返神经走向的大体位置有较清晰的辨别能力；②不是所有的甲状腺手术患者均需要常规探查喉返神经，探查的同时也可能带来损伤。所以，就我们团队来说，一般单纯的腺瘤、长在甲状腺前面（远离气管食管沟的一面）或峡部的结节单纯切除时，不必要探查喉返神经。对于甲状腺癌需要行根治术和结节或腺瘤浸入甲状腺背面时一般需常规行甲状腺全切除术或次全切除术时，需要常规探查喉返神经，解剖出喉返神经部分或全部，在直视喉返神经的前提下再切除腺体或包块，可有效避免损伤喉返神经；③较好的手术野显露，有一套较好的止血设备也是避免

损伤的有效辅助条件，本院自2018 年引进超声刀、电外科系统，手术切割的同时进行有效的止血，避免了传统切开出血较多，术中盲目钳夹止血引起的损伤[8]。