一例3年小肠阴道瘘患者的护理

曾惠坤，罗月娥，韦连巧

（广西国际壮医医院，广西 南宁 530000）

消化道内瘘是指消化道同一解剖脏器内，或不同解剖脏器间形成的病理性通道，导致脏器的内容物通过该异常通道相互交通，由此引起感染、出血、腹泻、呕吐、水电解质紊乱、脏器功能受损以及营养不良等一系列临床表[1]。小肠阴道瘘在临床上非常少见。

我科于2018年12月18日收治一位小肠阴道瘘的病人，该病人有较严重的失禁性皮炎，3年期间辗转多家医院治疗无效，到我科治疗后取得满意的效果。现将该患者的护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者，女性，72岁，老年患者，因“诊断左卵巢癌3年余，复发2年余”于2018-11-02平车入我院肿瘤科治疗。经治疗因患者阴道处持续可见粪性液体流出，经普通外科会诊考虑：小肠阴道瘘？需行手术治疗。患者于2018-12-18转入普通外科。患者精神一般，慢性PS评分3分，腹部NRS平分3分，病态面容，腹部稍隆起，腹壁静脉不明显，未见肠型及肠蠕动波，下腹部偶有疼痛，左下腹可见一造瘘口，无粪便排出，腹部可见一长约25 cm的纵行手术疤痕，会阴部潮红，范围约29*18 cm,阴道可见黄色粪水流出。会阴部疼痛/瘙痒难忍。2018年12月24日08：52送手术室在静脉全麻下经尿道行膀胱镜检查。术程顺利。（可排除输尿管阴道瘘，考虑小肠阴道瘘可能性大）2018年12月26日9：30送手术室在全身麻醉下行小肠切除+空肠回肠吻合术+肠粘连松解术+左侧输尿管松解术+腹腔引流术+开腹恶性肿瘤特殊处理+肠排列术。术程顺利。术后给予抗炎，护胃，营养支持等治疗。

2 护理措施

2.1 疼痛护理

患者疼痛，与组织受损有关（臀部大面积失禁性皮炎）：疼痛评分7分；每日均需盐酸曲马多注射液10 mg肌肉注射3～4次。转入1～5天：①密切观察患者疼痛情况，持续时间，每班进行疼痛评分。遵医嘱使用止痛药，并予观察及评估止痛效果②使用中药外洗局部皮肤。（每日3～4次，控制药汤温度，避免烫伤，照成二次伤害。保证患者的舒适性及提高药物了疗效）③协助病人变换体位，避免受损皮肤受压，以增加舒适度。效果评价： 疼痛较前缓解，每日使用止痛药1～2次，疼痛评分5分，可间断入睡2～3 h。转入6～8天：协助医生治疗原发病（12月26日9：30在全身麻醉下行小肠切除+空肠回肠吻合术+肠粘连松解术+左侧输尿管松解术+腹腔引流术+开腹恶性肿瘤特殊处理+肠排列术）。效果评价：少有疼痛，偶尔使用止痛药，疼痛评分3分，可间断入睡3～4 h。转入第10天后：协助患者下床活动，减少臀部皮肤受压及促进胃肠蠕动。效果评价：偶有疼痛，可耐受，未使用止痛药，疼痛评分2分，夜间可入睡。

2.2 皮肤护理

患者皮肤完整性受损，是因为粪水瘘出刺激皮肤，造成臀部大面积失禁性皮炎。专科护理：①指导陪护者用尿壶接住患者的粪水，避免粪水继续侵湿皮肤。②将中药汤加温后灌入肠道冲洗袋中，缓慢对臀部皮炎出进行淋浴每日3～4次。③进行药浴后行远红外线光浴，促进药液吸收。④保持臀部及会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处。中药是我科中医毕业的邓博士开的处方：荆芥10 g，苏木15 g，大青叶20 g，黄柏30 g，甘叶10 g，板蓝根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮 15g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麸炒仓术15 g，苦参20 g。加水熬成中药汤。此中药具有清热燥湿、凉血解毒、消肿止痛的功效。

转入第1天：①保持床单清洁、干燥。②观察患者臀部皮肤情况及时清洁和更换裤子，床单，护理垫等，保持创面清洁。效果评价（图一）。

转入第3～5天：①每日对臀部予中药淋浴；②减少粪水对皮肤的刺激；③予红外线照射，促进渗出液的吸收④协助医生治疗原发病。效果评价（图二）

转入第10天：协助患者下床活动，减少臀部受压。效果评价（图三）

2.3 内环境紊乱护理

第1～3天：①监测水电解质的情况，补钠治疗，补充盐液体，避免过快，监测24小时出入量，适当监测与低血钾相关的电解质失衡。定时检测CVP；②遵医嘱补液，不可过急。效果评价：血钾3.2 mmol/l，白蛋白30.08 g/l，患者状态是卧床。

第4～10天：予双侧足三里及中脘穴行雷火灸治疗，以促进胃肠道尽早恢复功能。效果评价：血钾4.5 mmol/l，白蛋白36.9 g/l，患者可坐轮椅。

第15天以后：①盐水冲洗胃管；②口服石蜡油。效果评价：各项指标均正常，可下床扶行。

2.4 心理护理

患者为72岁高龄女性，每次有大便从阴道流出后都隐忍，不愿告知护士，拒绝护士查看臀部皮肤；患者手术风险系数高，手术难度大，患者及家属会因为担心手术的效果及安全性而出现焦虑、恐惧心理[2]。护士给予心理护理：①安排单人病房，告知患者粪水长时间侵泡皮肤的危害性；②给予人文关怀，经常巡视患者，以“奶奶”称号，以亲人对待；③主动关心患者，多巡视或陪伴，与多交谈，耐心倾听患者的诉说。了解患者给发生焦虑的因素；④帮助患者降低现有的焦虑水平，创造安静的环境，尽量减少不良环境的刺激；⑤对患者提出的问题给予 明确的、有效和积极的答复，建立良好的治疗性关系。

2.5 出院指导

指导患者家属造口的护理，及造口袋的更换方法以及疾病预后宣教；避免重体力劳动，坚持锻炼身体；进食高蛋白、易消化少渣饮食，多饮食，避免便秘；定期复查，不适就诊。

3 讨 论

失禁性皮炎也称之为失禁性相关性皮炎,病情较轻的患者会出现皮肤红疹以及水泡,病情较为严重的患者患处会出现糜烂,且有浆液性渗出,患处皮肤会出现二重感染,一般腹股沟位置以及大腿内侧位置、会阴部、臀部位置多发。临床研究显示,对于活动受限的患者,一般多会出现失禁性皮炎以及压疮症状,致使患者皮肤较为脆弱,易引发感染症状,表现为皮肤红癣[3]。常规护理加外涂鞣酸软膏效果不明显,由我科中医生邓博士开的处方：荆芥10 g，苏木15 g，大青叶20 g，黄柏30 g，甘叶10 g，板蓝根30 g，芒硝30 g（后下），牡丹皮15 g，赤芍15 g，莪木15 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，蛇床子10 g，麸炒仓术15 g，苦参20 g。加水熬成中药汤。此味中药具有清热燥湿、凉血解毒、消肿止痛的功效，治疗失禁性皮炎有非常显著的功效。