呼吸机相关性肺炎预防控制研究进展

苏美如

【摘 要】：本文分析了国内外呼吸机相关性肺炎的预防控制研究进展现状，对相关性肺炎呼吸机方面的影响因素进行了分析，总结出了由呼吸机相关性肺炎的预防措施，部分工作作出临床护理的指导，提供相应的参考依据，为了及时有效采取预防控制措施，以减少、避免呼吸机相关性肺炎的发生率并改善患者预后情况，提供参考帮助。

【关键词】：呼吸机;相关性肺炎;预防控制

【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）08--01

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia）是指在气管切开或气管插管治疗通过机械的方式进行通气或气管插管方式进行通气治疗的48小时后，或者拔管48小时内在没有肺部感染的呼吸衰竭患者中发生的肺部感染[1]。王达中等学者的研究[2]计算出住院患者呼吸机相关性肺炎的发生率为9%至27%，死亡率为20%至50%。在机械通气患者中，与呼吸机相关的肺炎不仅会导致增加患者的发病率和死亡率，而且会产生延长住院时间并增加住院费用等无形支出。因此，当务之急之下是研究呼吸机相关性肺炎预防控制，在预防控制呼吸机相关性肺炎过程中扮演重要的角色;对影响肺炎的因素进行了深刻、深入的分析和总结，给予类似病症合理的预防和护理建议非常重要。

1 患者产生肺炎症状的影响因素

1.1 患病者的身体条件

患者良好的身体素质和存在缺陷的身体素质抵御呼吸机相关性的肺炎入侵能力差别较大。患者的年龄也是重要的因素之一，年龄越大，身体相关机能就越差，抵抗外界条件变化能力就越差，因此即便患同一类的疾病，呼吸机相关性肺炎发生在老年人上的几率远远大于身体健康的青年人。单纯的患有肺部疾病的几率可能更小，然而患有其他的一种或多种疾病的患者同时患有呼吸机相关性肺炎的几率更加的大。对糖皮质激素依赖性比较强和对免疫抑制剂依赖比较久的患者或者因为各种原因导致长时间对床的依赖的患者，在进行呼吸机治疗时更有可能发展为相关性肺炎[3]。

1.2 使用仪器的残留物质

气管插管后，气囊或者声门中聚集有口咽残留的分泌物。当患者无意中咳嗽时，导致胸腔内的压力突然增加，气囊和管壁之间的空隙增加，导致间隙间的分泌物下降，从而引起残留物堆积[4]。如果这些残留物沿气囊边缘进到呼吸道，那么引起感染的几率大大增加，从而给呼吸机相关性肺炎发生留更大的机会。

1.3 定植菌引起的因素

相关分泌物存在患者口腔内部比较不卫生并且容易引起反流和错误的吸入食道，同样胃内存在的一些比较容易流动的容物一样是可以产生反流和误吸[5]。在对患者进行简单的治疗过程中体内的抗酸剂不利于胃在胃酸创造的环境下的安全工作状态，起到屏障阻碍的作用。正是因为这个原因进一步恶化了患者呼吸机肺炎发生的风险性，不利于进一步的治疗，康复。当胃中的pH低于2.0时，胃就基本像是被消毒了处于无菌状态。但是当为了防止胃出血等病症出现，使用的抗酸剂可能会使pH值高于4.0，从而满足了细菌的生活环境，为细菌大量繁殖提供了温室，不利于胃部位的健康发展[6]。经口气管插管的患者，口腔开放时间过长，很容易引起口腔内的粘膜干燥，唾液的分泌物变少，自净能力和局部黏膜抵抗力变得底下，为细菌在口腔快速大量繁殖提供了机会，进而对患者不利。

1.4 接触性卫生和空间性消毒

专业的护理人员需要进行培训再教育，护理人员应该再加强对各种治疗仪器，治疗细节进行消毒处理做到对患者保证尽可能的无菌环境，使患者能够在相对安全卫生的环境下治疗。如果与病人接触性的手、手套、医具不严格进行消毒处理，交叉感染就会很容易发生。病房内的病人身体素质情况不尽相同，低于外界病菌的能力不尽相同，所以需要对患者所处的空间进行消毒隔离。但是目前的消毒水平难以达到绝对的清洁程度。患者周围环境污染可能会增加患者呼吸机相关性肺炎的机会[7]。

1.5 管道管理不够完善

对气管内导管和反复性吸痰护理操作频繁更换增加了医院内部的感染发生机会[8]。呼吸机管路与患者直接进行接触，因此对其进行消毒十分重要。呼吸机在工作过程中多少会产生附加作用比如在進行气道加湿程序中和患者进行呼吸过程中产生的物理现象冷凝水时。很多高度污染物存在这些冷凝水中，当然也会包含大量不卫生的细菌[9]，如果不及时进行处理，十分可能引起疾病感染。

2 呼吸机引起的相关性肺炎预防控制

预防控制需要从多方面的控制多方位的控制，一般有体位控制预防的方法，还有在口腔护理方面格外注意卫生条件，还包括吸痰的过程，肠内的营养也是十分关键的一部分，特别是管道的护理方面需要专业的护理人员进行专业化的护理措施，通过以上诸多方面全方位的进行实施预防呼吸机相关性肺炎的发生提供有效措施。但是，针对不同影响因素的护理措施侧重点不同，需求同样多种多样。在基本护理的基础上，对影响因素进行聚类化干预。

2.1 提高患者生理舒适感

2.1.1 体位控制

通过查阅文献资料得出，使用机械通气的患者通过调整其适当的机械通气位置对减少或者避免相关性肺炎的发生有利作用，从床头抬高到30度到45度的范围之间效果最佳，床头抬高30°，呼吸机引起的疾病发生率肺炎将减少30%，但超过60°将对患者机械通气的难度加大很多[10]。王亚军等[11]的Mate分析表明，处于45°半坐位的患者可以有效减少、降低呼吸机相关性肺炎的发生可能性。但是，在临床护理工作中很难准确地保持患者的位置。对于颈椎骨折患者的机械通气，床头高必须小于30°，因此有必要证明不同情况的临床实践情况。从相关实验可以得出呼吸机相关性肺炎和患者床头的位置有直接的联系。长时间卧床的患者可以根据自己的情况翻倒背部并排干痰液，以提高患者的生理舒适度并减少压力性病害的发生。

2.1.2 营养支撑

肠内营养支撑从有关资料显示来看有利于机械通气，并且对患者的免疫功能和营养状况有显著提高[12]。王飞飞等[13]表明，通过对比鼻肠管和鼻胃管肠道的影响，发现鼻肠管肠中的肠内营养对缩短ICU停留时间和机械通气的时间有着明显的帮助，并非常有利于避免呼吸机相关性肺炎的发生。气候对鼻胃的肠内营养影响很大，患者流动性，鼻胃管清洁度的影响同样很大，因此诸如肠内营养时间等因素的影响容易导致肺结核，呕吐，反流和其他胃肠道不良反应，并且更容易引起呼吸机相关性肺炎[14]。鼻肠管更适合机械通气患者。

2.2 对气道分泌物进行清理

2.2.1 人工加湿气道

患者吸入加湿度不高的气体可能会对干结在气道上的分泌物排出气道黏膜有阻碍作用，这是导致呼吸机相关性肺炎发生的主要原因之一。人工气道的有效加湿可以有效减少呼吸机的使用引起的相关性肺炎。据报道，人工鼻对气道湿化有很大的帮助，相比其他湿化方法有一定的帮助和优势，这有助于预防呼吸机相关性肺炎发生[15]。韩纯度等[16]表明使用人工鼻子，气道加湿优于其他加湿方法。人工鼻过滤器保持较长时间的湿度，可以延长加湿周期。吸入的气体在通过滤网过滤后被吸入，阻塞了大颗粒并提高了吸入气体的清洁度。减少呼吸机相关性肺炎。

2.2.2 吸痰

丁房飞等[17]在文献中指出有条件的进行吸痰护理，不仅可以有效减少吸痰的次数，还可以有效减少呼吸机相关性肺炎的发生概率。患者转身并向后拍打背部促进排痰，有助于吸痰从气道和口咽被排出。吸痰要遵守相关的原则，首先在吸痰过程中要尽可能的加大加强气道的湿度温度，只有减少了吸痰的次数，加大每一次吸痰的效率，才能避免气道黏膜损伤或者减少气道黏膜损伤。在吸气过程中，采用严格的无菌技术首先吸收气道中的分泌物，然后再吸口腔和鼻腔。

3 总结

引起呼吸机相关性肺炎的不利因素很多。自身的免疫功能不足，病原菌比较容易侵入气道粘膜，机械通气通道处理措施不当等都会导致患者发病。尽管主要的影响因素可以控制把握，但在专业护理方法技巧上仍存在很多不足。例如，在满足机械通气患者的营养支持时，应注意鼻饲操作，将患者床边升高30°到45°，将鼻饲液的温度控制在38℃到40℃，鼻饲速度为15到30ml/min。大多数护理人员只达到了一般的“三度”，而忽略了另一个“两度”，即鼻饲液浓度低，以及鼻饲液和鼻导管周围的清洁度。鼻饲液的浓度会加重，患者的肠胃负担不能保证有足够的修整调养。干净的鼻腔和鼻腔喂养液还可以减少细菌进入患者体内，从根本上降低了呼吸机相关性肺炎的风险[18]。在管理患者的位置时，临床护理工作只能将床的高度升高30°到45°，但不能准确地将患者保持在位，因此应继续练习，发现患者可以针对不同群体个体的情况进行准确固定条件位置方法[19]。使用一次性多功能负压吸力牙刷进行口腔护理可比普通棉球清洁口腔细菌和分泌物卫生很多。但是，仍然有一些医院依然不顾患者安全保留了最初的口腔护理操作，甚至仍然选择护理该护理液是一种抗菌效果较差的生理盐水。建议使用市场上更加卫生的口腔护理液进行口腔护理[20]。护理方法也应更新。强烈建议在临床实践中加大对一次性呼吸机管的使用力度，有效防止交叉感染因不卫生的消毒而导致。除此之外，机械通气工作的时间越长，机器下线就会越困难，对呼吸机和患者都有不利的影响，那么导致呼吸机相关性肺炎的可能就越大。另外住院时间越长，在医院获得感染的风险就越大，这就要求护理人员和医生相互及时的进行沟通，在最佳治疗的时机保证最佳治疗效果的前提下，尽快安全可靠的使呼吸机下线。另外，在抗生素的作用下会产生耐药的菌落，这些耐药菌可以导致肺炎的发病。缩短呼吸机的使用时间，减少住院时间等措施对避免呼吸机相关性肺炎有一定的抑制作用。目前来看，国内外专家学者通过大量实验，大量数据分析来更新大家对呼吸机相关性肺炎的认识，呼吸机相关性肺炎的影响因素和控制措施在未来将会有更大的发展、进步。

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