影响腹膜透析患者身体机能状态的临床相关因素分析

路玲 翟留玉 原小童 陈丽 陈靖博 常文秀

600192 天津，天津市第一中心医院肾内科(路玲,翟留玉,原小童,陈丽,常文秀); 833 中国台湾,高雄长庚纪念医院肾内科(陈靖博)

透析治疗是终末期肾脏病的主要治疗方式之一，透析患者的虚弱、活动能力下降等症状与患者的生活质量(QoL)和临床结局相关[1-2]。Modesto等[3-4]学者发现，KPSS与腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者的死亡率相关。

评估透析患者的身体机能状态，判断患者的临床结局，同时研究与透析患者身体机能状态相关的危险因素，指导临床医师给予积极预防以及治疗等，对于改善患者预后具有重要的临床意义。但是对于腹膜透析患者影响其身体机能状态影响因素的研究较少。本研究纳入了具有相似伦理和文化背景的两所医院腹膜透析中心的491例PD患者，应用 Karnofsky身体机能状态量表(KPSS)评估PD患者的身体机能状态，以研究PD患者临床指标与身体机能状态的相关性，探讨影响因素以制定干预策略。

对象与方法

一、研究对象

本研究为一项回顾性研究，纳入了2008年3月至2017年4月在天津市第一中心医院及1999年2月至2009年7月在高雄长庚纪念医院接受常规PD治疗至少3个月的18～80岁患者参加本研究，本研究共纳入了491例PD患者。排除患有恶性肿瘤及临床信息不足的患者。本研究经天津市第一中心医院(2015009S)和高雄长庚纪念医院(100-2661B)伦理委员会(IRB)批准，并按照赫尔辛基宣言的原则执行。

二、方法

1.基本资料 记录所有患者人口统计学信息包括：年龄，PD龄，性别，病史，教育程度，并计算Charlson合并症指数。

2.实验室数据 血红蛋白(Hb)、空腹血白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、钙(Ca)、无机磷(P)、钾(K)、碱性磷酸酶(ALP)，总胆固醇(TC)，三酰甘油(TG)，甲状旁腺激素(iPTH)和铁蛋白(Ferritin)。

3.PD相关参数 包括尿素清除指数(Kt/V-尿素)，腹膜Kt/V，残肾Kt/V，肌酐清除率(Ccr)，腹膜Ccr，残肾Ccr和计算标准化蛋白质分解代谢率(nPCR)。

三、 KPSS评分

KPSS评分量标准见表1。根据KPSS值将全部患者分为两组。KPSS在0～70之间的患者为低KPSS评分组，而KPSS在80～100之间的患者被认为是高KPSS评分组。

四、统计学处理

所有统计分析使用SPSS第22版(IBM，Tokyo)进行。正态分布的连续变量表示为平均值±标准差(SD)，非正态分布的连续变量(iPTH和铁蛋白)表示为中位数和四分位数，而分类变量表示为频率和百分比。两组之间连续变量的比较采用独立样本t检验分析，非正态分布的连续变量(iPTH和Ferritin)采用Mann-Whitney U检验。分类变量之间的比较采用卡方检验。各年龄层KPSS分布趋势进行非参数检验中的Jonckheere-Terpstra检验。采用倾向得分匹配方法对两组患者以年龄、PD龄和性别进行1∶1匹配。在匹配后的子群组中进行单变量条件逻辑回归分析，然后将单变量模型中P<0.05的参数置于多变量模型中进行多变量条件逻辑回归分析以得出对低KPSS的优势比(OR)。P值小于0.05被认为差异有统计学意义。

表1 KPSS评分量表

结 果

一、全部患者中两组临床指标比较

其中高KPSS评分组327例，低KPSS评分组164例。如表2所示，低KPSS评分组与高KPSS评分组两组患者相比具有较高的平均年龄(P<0.01)；较短的PD龄(P<0.01)；较高的糖尿病发病率(P<0.01)；较低的受教育水平(P<0.01)；较高的Charlson指数(P<0.01)；较低的血清Alb，Cr，K，iPTH和较高的血清BUN水平(P<0.01)；较低的Kt/V-尿素，残肾Kt/V，Ccr，残肾Ccrj及nPCR水平。

表2 全部患者队列的基线特征和临床指标(n=491)

正态分布的连续变量表示为平均值±标准差，非正态分布的连续变量(ALP,iPTH和Ferritin)表示为中位数和四分位数，分类变量表示为频率和百分比。*Mann-Whitney U检验

二、各年龄层KPSS分布

如表3所示，老年PD患者的身体机能表现较差。随着年龄的增高，整个队列中老年受试者的KPSS评分逐渐下降趋势。经Jonckheere-Terpstra检验显示P<0.01。

三、匹配后两组临床指标比较

为了更精确地分析患者KPSS评分与临床参数之间的相关性，我们进行了倾向匹配分析，匹配容差设定为0.05。经以年龄，PD年龄和性别的1∶1匹配后，高KPSS评分组与低KPSS评分组各纳入121例患者，两组比较在合并糖尿病比例，Charlson指数，血清Alb，BUN，TC，Kt/V-尿素，残肾Kt/V，Ccr和nPCR各项指标间差异有统计学意义，如表4所示。

表3 各年龄层KPSS分布

*Jonckheere-Terpstra检验P<0.001

四、与低KPSS评分相关危险因素

在匹配后的亚组中进行单变量和多变量条件Logistic回归分析，结果如表5所示：合并糖尿病(OR3.75; 95%CI1.43～9.87，P=0.007)以及血尿素氮(OR1.02; 95%CI1.01～1.04，P=0.004)是PD患者低KPSS评分的危险因素。相反，较高的血清白蛋白(OR0.30; 95%CI0.12～0.79，P=0.014)和nPCR(OR0.08; 95%CI0.01～0.41，P=0.003)为PD患者的低KPSS评分的保护性因素。

表4 匹配后亚组的基线和临床特征(n=242)

正态分布的连续变量表示为平均值±标准差，非正态分布的连续变量(ALP,iPTH和Ferritin)表示为中位数和四分位数，分类变量表示为频率和百分比。*Mann-Whitney U检验

讨 论

腹膜透析患者随着透析龄的延长逐渐出现正常的活动和工作能力下降，需要不同程度的辅助或者住院治疗，甚至出现病情进展至死亡等情况，本研究结果显示，合并糖尿病为腹膜透析患者身体机能状态KPSS评分较低的高危因素，对其临床意义分析如下：

首先，糖尿病已逐渐成为全球各国终末期肾脏病(ESRD)的主要原因，有研究表明合并糖尿病的ESRD患者在开始进行肾脏替代治疗时更倾向于选择PD，是因为PD对于糖尿病肾病患者具有以下优点[5]：①对建立透析通路和抗凝指征较HD要求低；②能更好地保护残余肾功能；③透析相关并发症之一低血压的发生率较低[6-8]。这种倾向增加了PD患者的总病死率，以及KPSS评分降低等情况[9]。正如韩国一项回顾性队列研究分析所示：在糖尿病肾病腹膜透析患者中，年龄、女性、合并心血管疾病、蛋白能量消耗和低残余肾功能是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，而糖尿病本身并非独立危险因素[10]。

其次，本研究显示，高Charlson合并症指数在单因素回归分析中显示为PD患者低KPSS评分的高危因素，且PD患者在计算Charlson合并症指数时权重最大的为：心肌梗死，充血性心力衰竭，脑血管疾病等，均为糖尿病的常见并发症。研究显示：高糖可以导致靶细胞表观遗传改变，即使血糖水平控制尚理想，表观遗传改变所导致相关基因仍在持续表达中，如糖尿病微血管及大血管病变等，其可能的机制如下：①DNA甲基化与糖尿病及其并发症：例如糖尿病(DM)状态下，转录辅助活化因子1d(PGC-1et)启动子区DNA甲基化增加导致PGC-let表达下降，因PGC-1et表达量与葡萄糖刺激胰岛素的分泌量呈正相关，故DNA甲基化修饰可导致糖尿病胰岛素分泌减少[11]。②组蛋白修饰与糖尿病及其并发症：国外学者Miao等[12]发现体外分离培养高糖刺激的单核细胞及DM患者外周血中的单核细胞内TNF.d和COX.2基因启动子上H3K9和H3K14Ac表达水平增高，同时发现HAT(pCAF)与NF-κB信号通路的转录因子p65结合能力增加，并促进了NF-κB途径的转录活性，提示DM时炎性反应相关基因的过度表达与组蛋白过乙酰化反应相关。③合并糖尿病的PD患者可通过诱导晚期糖基化终产物，加速氧化应激，导致全身炎性反应，从而引起心脑血管疾病的发生，进而影响患者的生存率[13]。

总之，研究结果显示，PD患者合并糖尿病与低KPSS相关，其他的临床指标中可影响PD患者身体机能状态的包括较高的血BUN水平[14]，较低的血清Alb水平及较低的nPCR[15]。提示临床工作中在管理PD患者时，对于合并糖尿病的患者，应随时评估KPSS值，对于KPSS值较低者，家庭护理者需加强看护，腹透中心管理者需加强管理，严密监测病情进展，给予及时对症处理。对于合并糖尿病ESRD患者启动PD治疗时机时，可根据患者Charlson合并症指数判断，以尽早保护残肾功能及肾外器官。提高透析充分性，增加营养支持提高nPCR，纠正低蛋白血症，改善患者营养状况。

表5 低KPSS评分危险因素的条件Logistic回归分析