SAMe-TT2R2评分在非瓣膜性房颤患者抗凝疗效中的评估

杨诗琪 王 丽 李岳明 王 楠

新疆石河子大学医学院第一附属医院心内三科(石河子 832000)

华法林(Warfarin)作为临床应用最为广泛的经典口服抗凝药物，一直在房颤患者的抗凝治疗中发挥着举足轻重的作用。华法林治疗窗较窄，其抗凝效果受多种因素影响，个体差异较大，因此，临床应用华法林时需定期检测凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)并计算INR[1]。并且其治疗效果具备一定的不可预知性，故治疗过程中必须对应用华法林治疗的患者进行抗凝效果评估。目前，INR在抗凝目标值范围内的时间百分比(Time in Therapeutic Range, TTR)是临床应用比较广泛的抗凝效果评价指标[2]。文献报道，TTR≥65%的患者心血管并发症风险明显降低[3]，而TTR<45%的患者出现血栓的风险大[4]。然而，患者计算TTR指标时可能已经暴露在出血风险之下，由此，需要建立一种有效的前瞻性评估方法用于筛选高风险出血患者，以用于规避临床房颤患者抗凝治疗后的出血风险。SAMe-TT2R2(Sex female, Age<60 years, Medical history [more than two comorbidities], Treatment [interacting drugs], Tobacco use [doubled], Race [doubled])评分系统由Stavros Apostolakis于2013年首次提出[5]，以用于预测房颤患者应用华法林进行治疗时的抗凝效果。目前，我国关于SAMe-TT2R2评分的研究正处于起步阶段。本文采用随访研究，了解SAMe-TT2R2评分在我院非瓣膜性房颤使用华法林的患者中抗凝疗效的评估能力，为非瓣膜性房颤患者在抗凝药物的使用中提供应用参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2018年1月—2019年1月就诊于石河子大学医学院第一附属医院住院治疗，确诊为非瓣膜性房颤口服华法林的患者。纳入标准：明确诊断为非瓣膜性房颤者；同意坚持使用华法林抗凝治疗者。排除标准：瓣膜性房颤患者；使用其他类型抗凝治疗的患者；中断服用华法林超过2周以上的患者；两次监测INR间隔时间超过12周的患者；信息不全患者，失访患者。依照上述标准，本研究共纳人研究对象为190例。所有患者自纳入研究开始随访10月，随访主要方式包括：门诊、住院系统检索及电话随访，随访期间如果患者发生严重出血或死亡，随访停止。

1.2 计算TTR

本研究采用TTR，即INR在抗凝目标值范围内的时间百分比作为抗凝效果评价的指标。TTR≥65%表明患者抗凝效果较好，TTR<65%表明患者抗凝效果不佳。

1.3 SAMe-TT2R2评分

患者的SAMe-TT2R2评分见表1。

表1SAMe-TT2R2评分系统

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS 19.0软件包进行统计分析。对于描述性分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率及构成比(%)表示，组间比较计数资料采用χ2检验 。运用Spearman秩相关探索SAMe-TT2R2评分与TTR的相关性。运用ROC曲线分析探索SAMe-TT2R2预测TTR<65%的最佳临界值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征分析

最终纳入研究对象190例，患者一般情况见表2。所有患者中男性113例稍高于女性，平均年龄(70.56±10.52)岁，冠心病/心肌梗塞(55.8%)为主要合并症，其次为高血压(50.5%)、充血性心衰(29.5%)、糖尿病(17.9%)、慢性肺部疾病(14.2%)、脑卒中(11.6%)、肝肾疾病(10.5%)，合并症数目超过2种以上患者比例为64.61%，与华法林有相互影响的药物主要有地高辛(15.8%)、胺碘酮(7.4%)、β受体阻滞剂(49.5%)、钙拮抗剂(17.4%)、ARB/ACEI类(34.7%)、他汀类(48.9%)、降糖药(16.3%)等，有2年内吸烟史患者占比6.8%，患者SAMe-TT2R2评分最低值为2分，最高值为7分，其中SAMe-TT2R2为4分的患者占比最高，达45.3%，4分以上的患者比例为22.6%。患者平均TTR为(46.76±21.99)%，TTR≥65%的患者有44例(23.2%)，TTR<65%的患者有146例(76.8%)。

表2患者的一般情况

2.2 SAMe-TT2R2评分对抗凝效果的预测能力

单因素分析结果显示，在女性患者(n=77，40.6%，P>0.05)，60岁以下患者(n=34，17.9%，P<0.05)，合并症数目超过2种以上患者(n=77，40.5%，P<0.05)，合并应用与华法林相互作用药物的患者(n=147，77.4%，P<0.05)，以及2年内有吸烟史的患者(n=13，6.8%，P=0.994)中，TTR<65%患者比例均高于TTR≥65%患者比例(见表2)。结果表明SAMe-TT2R2评分与TTR<65%有相关性。同时构成因素，包括年龄<60岁、合并症数目超过2种、合并应用与华法林相互作用的药物均与TTR<65%有相关性。

SAMe-TT2R2评分与各分数段患者平均TTR见表3， 用Spearman秩相关探索SAMe-TT2R2评分与TTR的相关性，结果发现SAMe-TT2R2分数与TTR呈负相关，即随着分数增大，TTR减小，相关系数为- 0.299，P<0.001。ROC曲线分析结果发现SAMe-TT2R2对TTR<65%有一定的预测价值，曲线下面积为0.661，P=0.001，敏感度和特异度分别为72.6%和47.7%，约登指数0.203对应的临界值取整数为4分。

SAMe-TTR患者数目TTR(%)21457.25±26.0134753.38±21.1848646.10±21.3553539.18±19.02≥6830.20±23.61

2.3 SAMe-TT2R2评分与缺血性卒中、出血、全因死亡事件的相关性

不同的SAMe-TT2R2评分，共有5例发生新发缺血性卒中事件，其中2分0例，3分1例(2.2%)，4分4例(4.7%)，5分以上0例；25例发生出血事件，其中2分1例(7.1%)，3分7例(14.9%)，4分8例(9.3%)，5分8例(22.8%)，≥6分1例(12.5%)；11例发生全因死亡事件，其中2分1例(7.1%)，3分2例(4.3%)，4分3例(3.5%)，5分4例(11.4%)，≥6分1例(12.5%)。各分值相比较，发生出血事件、缺血性脑卒中事件、全因死亡事件差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

将评分分为>4分和≤4分两组，两组间相比较，发生出血事件(χ2=2.938,P=0.087)、缺血性脑座中事件(χ2=0.468,P=0.494)、全因死亡事件(χ2=2.228,P=0.136)差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4评分与缺血性卒中、出血、全因死亡事件的关系

3 讨 论

房颤致病机理复杂，并发症严重，已逐渐成为我国公共卫生领域不可忽视的一大问题。恢复窦性心律、控制心室率及防治栓塞(抗凝治疗)是房颤治疗的三大原则且临床上均具备相对成熟的相应药物治疗方案。其中，抗凝治疗被认为是复律后房颤综合治疗的首要任务，其治疗效果直接影响患者脑卒中的发生率和死亡率。作为抗凝治疗的老牌明星药物，华法林在房颤患者的抗凝治疗中依然发挥着不可或缺的作用，然而，华法林药效受干扰因素较多且具备出血风险，故提前评估其抗凝效果和出血风险具有重大的临床应用价值。

研究表明患者SAMe-TT2R2评分越高，其应用华法林后抗凝效果可能越差，出现不良反应的风险越大，所以SAMe-TT2R2评分可一定程度上用于协助临床医生预测房颤患者接受华法林治疗后的抗凝效果并进行决策。有研究得出SAMe-TT2R2评分小于2的患者平均TTR为67%，高于评分≥2的患者。当SAMe-TT2R2评分为0～2时，患者预期TTR良好，可继续口服华法林抗凝治疗；当SAMe-TT2R2评分> 2时，则患者可能存在抗凝控制欠佳的风险，若患者经济条件允许建议评分>2分的患者改用NOACs可能获得更好的治疗效果[6- 7]。

但由于SAMe-TT2R2评分赋值受种族影响，非白种人评分最低为2分，我国为非白种人群，因此我国患者会出现SAMe-TT2R2评分偏高的现象，我国目前有文献报道[8]SAMe-TT2R2评分≤3的患者可继续应用华法林进行抗凝治疗，但需要按时监测INR并控制INR在治疗目标范围内。若TTR无法维持在高抗凝效果(TTR≥65%)，再进行一定程度的干预，如加强抗凝相关教育、向患者推广INR自我监测与自我管理模式，或者更换抗凝药物等。本研究发现SAMe-TT2R2评分对华法林的抗凝疗效有一定的预测能力，但是最佳临界分数为4分，所以在我国临床应用华法林进行治疗时，值得探讨是否可以考虑因种族差异而将评分临界值调整为3～4分。