肺腺癌误诊为淋巴瘤及淋巴结核病1例

杨 珣 万自芬 饶珊珊 张湘燕， 邵松军

作者单位：553000 遵义 1遵义医科大学研究生院；550002 贵阳 2贵州省人民医院呼吸与危重症医学科

肺癌的早期临床表现主要为咳嗽、痰血、胸痛等症状［1-2］。典型的血痰可引起医师重视而减少漏诊、误诊，但肺外无痛性淋巴结肿大，往往易误诊［3］。本文报道1例以颈部淋巴结肿大为首发症状而误诊为淋巴瘤及淋巴结核病的肺腺癌患者，以期提高临床医师对该病的认识和诊断水平。

1 临床资料

患者，男，47岁，因“咳嗽、咳痰1个月，锁骨上淋巴结肿大半月”于2019年8月16日入院。入院前1个月伴阵发性咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，易咳出；无发热、盗汗、咯血、胸闷、胸痛等症状；锁骨上见黄豆大小淋巴结肿大，质地柔韧，无触痛，就诊当地县人民医院。胸部CT示：右肺、左肺下叶少许感染，右肺中叶钙化灶，纵膈多发淋巴结增大，右锁骨上多发淋巴结稍大。既往无慢性疾病病史、结核病史、肿瘤家族史，有20年吸烟史（10支/天）。转诊本院，胸部增强CT（图1）示：双侧锁骨上窝、双肺门、前中纵膈多发淋巴结肿大，淋巴瘤？淋巴结核？呼吸道肿瘤标志物检查均未见异常；血沉值为35 mm/h；结核菌素（PPD）试验：硬结大小12 mm×11 mm（++）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）：（+）；淋巴细胞免疫分析抗原A和抗原B斑点数分别为65个和60个。痰涂片未见抗酸杆菌。全身浅表淋巴结B超示：右侧颈部多发异常结构淋巴结，甲状腺正常。颈部增强CT示：纵膈及双侧锁骨上区淋巴结肿大。初步诊断：右肺肺炎；淋巴结结核？恶性淋巴瘤？恶性肿瘤并多发淋巴结转移？予左氧氟沙星抗感染、止咳、化痰等对症治疗，咳嗽、咳痰症状稍缓解，但颈部淋巴结仍可触及。淋巴结活检病理结果示：（右锁骨上）穿刺纤维脂肪组织中见腺癌浸润。免疫组化检查示：CK 广（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（少数细胞+），p63（少数细胞+），p40（-），CK20（-），LCA（-），Vimentin（-），Ki-67（约 40%+）。未检测到EGFR、EML4-ALK、ROS-1基因突变、融合。气管镜检查（图2）示：右上叶前段见一新生物生长，完全阻塞管腔，表面见少许坏死组织覆盖。气管镜刷片检查见核异质细胞。病理检查（图3A）示：（右上叶前段）癌。免疫组化检查（图 3B）示：CK 广（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（少数细胞+），P63（-），P40（-），ROS（-），LCA（-），Vimentin（-），Ki-67（约 60%+）。未检测到EGFR、EML4-ALK、ROS-1基因突变、融合。最终确诊为右侧支气管肺腺癌（TxN3M0ⅢB期）。据中华医学会肺癌诊疗临床指南推荐［4］，患者已无手术指征，故予培美曲塞联合顺铂化疗。

图1 胸部CT检查结果Fig.1 Lung CT results

图2 气管镜检查结果Fig.2 Bronchoscopy results

图3 支气管镜病理检查结果Fig.3 The bronchoscopy pathologic results

2 讨论

肺癌临床表现主要为咳嗽、痰血或咯血、胸痛、发热、呼吸困难，典型的血痰表现有助于诊断，但本例患者主要表现为咳嗽、咳痰，无痰血或咯血等典型症状。患者锁骨上可触及黄豆大小淋巴结肿大，无触痛，但无痛性颈部淋巴结肿大常见于淋巴瘤，研究报道以颈部无痛性淋巴结肿大为首发症状的肺癌病例极为少见［3］。可见本例患者肺癌临床症状不典型。因此，即使颈部淋巴结肿大不是肺癌的特异性临床表现，但仍需警惕肺癌可能性。在诊断方面，研究发现，淋巴瘤常伴纵隔、肺门淋巴结肿大，少数病例还可侵犯胸膜和心包［4-5］。本例患者肺部增强CT显示双侧锁骨上窝、双肺门、前中纵膈多发淋巴结肿大；呼吸道肿瘤标志物亦未见明显增高；PPD（++）、T-SPOT（+）、血沉稍增快，综合以上阳性检查结果考虑淋巴瘤或淋巴结结核诊断。值得注意的是，患者PPD试验联合T-SPOT检查可作为区分肺癌和结核病的有效手段［6-7］，但结核特异性指标阳性亦可能为肺癌。

本例患者锁骨上淋巴结活检病理结果提示腺癌，肺来源可能性大。腺癌诊断不需免疫组化检查，但肺原发癌、转移癌、间皮瘤诊断及区分病理类型则需进一步完善免疫组化检查，若CK不在间皮组织中表达，其高度表达可排除间皮瘤，而CK7、CK20、CK56、P63、P40对鉴别诊断肺腺癌、肺鳞癌、肺原发癌及转移癌有一定价值［8-9］。研究发现，TTF-1被认为是肺原发性腺癌的特异性抗体；原发性肺腺癌和鳞癌NapsinA灵敏性和特异性较高［10］。本例患者免疫组化结果提示TTF-1高表达，支持肺腺癌。完善支气管镜检查可见右肺上叶开口处新生物，进一步明确原发性支气管肺腺癌诊断。由此可见，肺癌诊断需以病理诊断为“金标准”，胸部影像学、呼吸道血清肿瘤标志物检查诊断存在假阳性或假阴性。临床上若患者临床表现不典型，当发现不明原因的颈部淋巴结肿大，肺部CT提示纵膈、淋巴结肿大，即使呼吸道肿瘤标志物未见明显异常、胸部CT未见占位、结节改变，仍需警惕肺癌诊断，进一步完善淋巴结穿刺和气管镜检查，以免漏诊。