双胎与单胎产妇蛛网膜下腔阻滞后血流动力学变化特点比较

徐振东，陶怡怡，杜唯佳，宋玉洁，李 江，刘志强

（同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科，上海 200040）

近年来，随着高龄孕妇的增多和辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率显著增高［1］。同单胎孕妇相比，双胎孕妇更容易发生早产以及母体并发症，如子痫前期、妊娠期糖尿病等。此外，双胎行剖宫产分娩的比例较高［2］，一份我国北京地区的调查显示，双胎产妇剖宫产的比例高达85.8%［3］。蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia，SA）是剖宫产手术最常使用的麻醉方法，而低血压又是SA 后常见并发症，会减少母体重要器官和胎盘的灌注，威胁母儿安全［4⁃5］。同单胎产妇相比，双胎产妇的子宫更大且负荷更重［6］，对下腔静脉的压迫可能尤为明显，是否意味着SA 对其循环影响较单胎产妇更显著？ 产妇SA 后血流动力学变化的研究大多来自单胎产妇，而有关双胎产妇的血流动力学研究则非常缺乏。

本研究拟借助无创心输出量监测仪器，比较双胎与单胎产妇在SA 后心输出量、血压及外周血管阻力等血流动力学参数的变化特征，为双胎产妇的剖宫产麻醉管理提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经同济大学附属第一妇婴保健院伦理委员会批准（批准号KS17118），并在中国临床试验注册中心注册（注册号ChiCTR1800015406）。于2018年6月—2019年2月，纳入行择期剖宫产手术的40 例双胎产妇和同期的40 例单胎产妇作为对照，美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，年龄 20 ～40 岁，孕周＞36 周。所有参与研究的孕妇均签署知情同意书。排除标准：心血管疾患、子痫前期、高血压、糖尿病、出凝血功能障碍、BMI ＞35 kg／m2、术前收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及胎儿娩出后追加二线促宫缩药物——卡前列素氨丁三醇等。所有产妇术前均禁食8 h。

1.2 麻醉方法

产妇入室后取仰卧位，左倾15°，监测心电图和脉搏氧饱和度。其他血流动力学指标的监测借助无创心输出量监测仪（NICOM），左上肢测定无创血压，按照说明书指示在体表贴敷 4 个电极片。NICOM 会自动测定心输出量（cardiac output，CO）、心率（heart rate，HR）和血压，并根据 CO 和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等，自动计算每搏量（stroke volume，SV）和总外周血管阻力（total peripheral vascular resistance，TPR）。右上肢静脉置入18 G 套管针，麻醉前静脉补充乳酸钠林格液500 mL。静卧 10 min 后，以连续测得的 MAP、CO、HR、SV 和 TPR 的 3 个数值的均值作为基础值。麻醉采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉（combined spinal⁃epidural anesthesia，CSEA），选择 L3～4作为穿刺点，2%利多卡因局麻后，用17 G 的Tuohy 硬膜外针正中入路进行穿刺，空气阻力消失法确定进入硬膜外腔，然后用25 G 的Whitacre 腰穿针刺入，观察到脑脊液回流后，15 ～20 s 向头侧注入0.5%的罗哌卡因2.5 mL。随后将硬膜外导管置入硬膜外腔，留置4 cm，固定好导管后，将产妇转为平卧位，左倾15 度，常规鼻导管吸氧4 L／min。血压测定：无创血压调整为注药后每1 min 测定1 次，胎儿娩出5 min 后，改为每2.5 min 测定1 次。

低血压（本研究定义为MAP＜80%的基础值）出现时，静脉给予去氧肾上腺素80 μg。每隔2 min 用酒精棉球测定感觉阻滞平面。在胎儿娩出后即刻常规于子宫体注射20 U 催产素，同时静脉维持滴注催产素（20 U 催产素加入到500 mL 平衡液中，滴速约250 mL／h）。

1.3 数据收集

孕妇一般情况：年龄、身高、体重、BMI、孕周、术前红细胞压积、受孕方式。

麻醉及术中数据：麻醉和手术时间、液体输注量，尿量，估计失血量，最高感觉阻滞平面，低血压和恶心呕吐发生情况，去氧肾上腺素使用剂量。

血流动力学参数：CO、HR、SV、TPR、MAP。记录的时间点：T0（入室 10 min 后的基础值）、T1（CSEA 后 2 min）、T2（CSEA 后 5 min）、T3（CSEA 后10 min）、T4（切皮时）、T5（胎儿娩出）、T6（胎儿娩出后3 min）、T7（胎儿娩出后 10 min）、T8（缝皮）。

1.4 统计学处理

采用 GraphPad Prism Software（Version 5.0）进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示，采用 Mann⁃WhitneyU检验。计数资料用n和百分比表示，组间比较采用χ2检验。不同时点的血流动力学参数与基础值的比较，采用重复测量数据的方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

共纳入了40 例双胎产妇和40 例单胎产妇，均接受择期剖宫产手术。在双胎产妇中，3 例在胎儿娩出后由于宫缩乏力，另外使用了卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇，1 例出血达到1 500 mL 后，改行全身麻醉，该4 例均排除出组。单胎组有1 例术中电极片脱落，没有采集到完整数据，未纳入最后分析。

2.1 一般情况比较

2 组的年龄和BMI 等一般情况相比无显著差别（P＞0.05），但是双胎产妇的孕周少于单胎产妇（P＜0.05），大多数双胎产妇（77.8%）为体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF⁃ET）受孕，而单胎组仅有 1 例为 IVF⁃ET，见表1。

表1 一般情况比较Tab.1 Maternal demographics

2.2 麻醉与术中情况比较

双胎的胎儿总体重大于单胎组的胎儿（P＜0.05）。与单胎产妇相比，双胎产妇的麻醉和手术时间均较长，术中失血量也更多（P＜0.05）。双胎产妇的最高阻滞平面、术中低血压的发生率和去氧肾上腺素的平均用量都显著高于单胎组（P＜0.05），见表2。

表2 麻醉与手术情况Tab.2 Anesthesia and surgical characteristics

2.3 基础与麻醉后血流动力学比较

2 组入室后的基础血流动力学参数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 血流动力学基础值比较Tab.3 Baseline hemodynamic data before spinal anesthesia （±s）

表3 血流动力学基础值比较Tab.3 Baseline hemodynamic data before spinal anesthesia （±s）

1 mmHg＝0.133 kPa

指标 单胎产妇（n＝39）________双胎产妇（n＝36） P HR／（次·min-1） 87.46±11.36 85.06±10.05 0.336 SV／mL 77.40±17.17 75.04±12.10 0.497 CO／（L·min-1） 6.65±1.19 6.30±0.79 0.139 TPR／（d·s·cm-5） 1 154.85±255.74 1 258.67±237.85 0.073 MAP／mmHg 93.77±10.77 97.67±8.81 0.089

通过血流动力学比较发现，SA 后早期（T2），单胎组的CO 先上升随后下降，在T3 和T4 显著低于基础值。而双胎组则在 SA 后（T1～T4）CO 即开始持续下降。在胎儿娩出后（T5），2 组的 CO 迅速上升，单胎组在 T6、T7 的 CO 高于 T0（P＜0.05）。双胎组的CO 在 SA 后不同时点均显著低于单胎组（P＜0.05）。HR 变化在不同时点均无明显差异，都在SA 后（T1、T2）有所增加，但和 T0 相比差异不显著（P＞0.05）。双胎组 SV 的变化与 CO 相似，即在 SA后持续显著下降，T2 ～T8 时点，均低于单胎组（P＜0.05）。单胎组在 SA 后的 SV 与 T0 相比无显著变化，只在胎儿娩出后（T6、T7）显著增加（P＜0.05）。2 组TPR 在SA 后均开始下降，但与基础值相比未达显著水平，单胎组的TPR 在T1、T3 和T4 均显著低于双胎组；而在胎儿娩出后2 组均较T0 显著下降。2 组的MAP 在SA 后均较基础值显著降低，双胎组的MAP 在T3 时显著低于单胎组（P＜0.05），在 T4以后的时点，2 组均无显著差异（P＞0.05），见图1A～E。

图1 不同时点血流动力学变化的比较Fig.1 Hemodynamic changes after spinal anesthesia at defined time point

3 讨 论

本研究发现，在SA 后双胎产妇的CO 和SV 下降明显，低血压发生率和血管活性药的用量均高于单胎产妇。

已知双胎孕妇在孕期心血管变化较单胎孕妇显著，比如血容量增加更多，心脏负荷更重［6］。但是双胎产妇在SA 后剖宫产期间的血流动力学变化的相关研究非常有限，仅能查到 3 篇文献［7⁃9］。较早的一项研究发现，双胎产妇在SA 后的阻滞平面要显著高于单胎产妇。推测由于双胎产妇子宫较大较重，对下腔静脉压迫更为明显，使蛛网膜下腔空间减少，加之腹内压增加，促进了局麻药向上扩散，阻滞平面高［7］。该研究中双胎组（65%）低血压的发生率虽然高于单胎组（57%），但无统计学差异。本研究结果与之类似，即双胎产妇的阻滞平面和低血压发生率均高于单胎产妇。Ngan 等［9］也比较了双胎与单胎产妇在SA 后血压变化以及血管活性药物的用量，其在 SA 前预扩容 20 mL／kg 的林格液，SA 后如收缩压较基础值下降10%即开始给予间羟胺，结果发现2 组的阻滞平面、低血压发生率和间羟胺用量均无显著差别。该研究与本研究结果不一致，可能与其研究中给予较大量液体预扩容，同时早期使用间羟胺维持血压有关。上述两项关于双胎的研究均只通过无创血压监测SA 后的血流动力学改变，由于血压是CO 和外周血管阻力综合作用的结果，故不能确切的反映单、双胎产妇SA 后各血流动力学参数的变化。

近10年来，微创或无创心输出量监测在产科麻醉的研究中受到重视，人们从关注血压的变化转而关注血流的改变［10⁃11］。在产科麻醉中，CO 的监测有助于了解下腔静脉压迫的程度及麻醉、补液、血管活性药物和促宫缩药物对血流动力学的确切影响［12］。虽然血压和 CO 都能反映子宫胎盘灌注状况，但CO 更能直接反映，因此不少研究推荐产科麻醉中应采用持续的 CO 监测［11，13］。然而目前极少有持续CO 监测比较SA 对双胎产妇与单胎产妇影响的研究。近期 1 项研究借助无创 CO 监护仪器（NICaSTM）比较了双胎与单胎产妇在剖宫产期间以及剖宫产后 3 d 内 CO 等血流动力学参数的变化［8］，但该研究并非主要关注麻醉影响，仅比较了麻醉后即刻以及胎儿娩出后即刻的血流动力学变化，不能全面反映蛛网膜下腔阻滞对双胎和单胎产妇循环的影响。

本研究采用NICOM 监测并比较了单胎与双胎产妇麻醉前后以及术中CO 的变化特点。NICOM 技术是利用心脏射血时生物电阻抗变化的原理，动态、连续和无创的测量CO，并计算出其他血流动力学参数，如 SV、TPR 等［14］。NICOM 可以有效追踪产妇在分娩过程中血流动力学的变化趋势，且与产妇的临床表现有较好的一致性［10，13，15］。本研究发现，双胎产妇的CO 和SV 在SA 后均显著下降，不同时点都低于单胎组。因CO＝SV×HR，SV 一般反映回心血量的多少，故提示SA 后双胎组的回心血流明显减少，导致了CO 的显著下降。但是单胎组的CO 在SA 后一过性的上升，可能与心率代偿性增高有关。双胎产妇虽然心率亦有增快，但是不能代偿CO 的下降。双胎产妇在SA 后典型的变化即回心血量减少、CO 显著下降［16］，原因可能是双胎产妇的子宫体积和重量均明显增大，在麻醉后，由于失去周围肌肉的牵拉，子宫对下腔静脉的压迫加剧，使静脉回流进一步减少［5，17］。正常情况下，子宫压迫下腔静脉后，机体通过内源性代偿机制——外周血管收缩，增加回心血量，但是SA阻碍了这一代偿机制，更加剧了 CO 的减少［16，18］。

在胎儿娩出后，2 组的SV 和CO 均明显增加，这可能由于解除了下腔静脉的压迫，同时胎儿娩出后，子宫开始收缩。有研究认为，子宫每次收缩，会有 300～500 mL 的血液回到体循环［19］。但是双胎产妇的CO 和SV 在胎儿娩出后仍然低于单胎产妇，是否由于双胎子宫容易出现收缩乏力，使回到体循环的血液减少，尚需深入研究。

SA 后，2 组的 MAP 均开始明显下降，在 SA 后10 min 左右，双胎组显著低于单胎，可见SA 对双胎产妇血压影响更为剧烈。在麻醉后TPR 虽均有下降趋势，但2 组相比及与基础值相比均未达显著水平。Liu 等［20］研究了单胎产妇 SA 后血流动力学变化，也仅发现外周阻力在麻醉后5 min 显著低于基础值，其他时间点无显著差别。

双胎组的低血压发生率增高除了与CO 减少相关，还可能与阻滞平面较高有一定的关系［16］。双胎失血量大于单胎，但是由于大多数的低血压发生在SA 后分娩前，因此低血压的发生可能与失血量的多少关系不大。

本研究有一定的局限性：（1） 由于缺乏双胎与单胎比较的相关研究，难以根据主要观察指标来计算样本量，本研究参照了Ngan 等［9］研究的样本量；（2） 由于SA 后出现低血压，必须要使用血管活性药物及时处理，血流动力学的变化一定程度受到影响，难以完全真实地反映SA 后血流动力学变化特征。

总之，本研究发现双胎产妇与单胎产妇相比，SA 后CO 降低更为显著，这可能是低血压发生的重要原因，应通过改变体位、扩容等综合措施来减少CO 降低的风险。