肌筋膜链理论下运动处方干预髌骨劳损的模块化设计*

苑同乐

保定第七医院，河北省保定市 072150

肌筋膜链与祖国医学中的经络相似，是筋膜在神经系统的支配下将相关肌肉、韧带及其软组织按照特定的层次和方向，以力学或以筋膜的形式直接或间接相连，对维持身体姿态和运动产生起着重要作用[1]。依其循行特点，人体划分为前表链、后表链、体侧链、螺旋链等12条肌筋膜链。正常生理状态下它们相互配合，病理状态下互为影响[2]。如果同一条肌筋膜链条上的某一部位出现过度疲劳或活动受限、组织损伤等，都将影响张力和能量在该运动链上的传递效果，并导致运动功能障碍。此时人体本能启动对受伤部位的自我保护机制，选择同一肌筋膜链的协同肌和临近关节去代偿患处的功能，重新建立机体的力学平衡，以满足动作要求。但过度的代偿动作会导致运动模式的改变，加大运动伤害的风险。

屈伸是膝关节最重要的功能，膝关节屈伸动作的完成，在相应肌筋膜链中，前表链和后表链在矢状面相互协同起主导作用。基于肌筋膜链理论，腿部筋膜是髋部和腰背部筋膜的延续，可循着相应的肌筋膜链来分析病症引发的原因及其运动代偿模式，重点考虑支持膝关节运动模式中占主导地位的肌筋膜链中相邻关节的应力平衡，在不增加膝关节的负重能力前提下，让膝关节周围的肌肉和韧带得到有效锻炼。本研究以肌筋膜链理论为基础，通过对膝关节功能评估，分析其主要运动模式和病理变化，在相应肌筋膜链上查找病因病灶，尝试对髋、踝运动代偿关节和相关肌肉群制定模块化设计，了解模块化运动处方干预治疗髌骨劳损的可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年12月—2018年6月诊治的髌骨劳损患者20例进行回顾分析和随访，男9例，女11例，病史6～240个月，平均病史(80.5±21.9)个月，年龄30～80岁，平均年龄(60.8±10.6)岁。纳入该研究的病例均符合国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》中有关髌骨劳损诊断标准。患者都自愿参与该研究，并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗设计：对患者运动干预分为6个月和12个月2个阶段。阶段干预后，对其干预前后进行疗效观察与分析。依据评估结果，结合现场膝关节临床变化，对每位患者所有练习项目的运动强度、动作幅度和组次数进行针对性调整，再进行下一阶段治疗。

1.2.2 治疗方法：将不同康复治疗阶段的患者分为三大模块进行运动干预。患者根据自己的不同年龄和髌骨劳损严重程度，可单独练习各模块内容，也可选择模块组合进行康复练习。每个练习模块中，其运动处方基本内容包括：运动频率：每周运动干预3～5次，1～2次/d，20～30min/次；运动强度：心率控制在100～120次/min或(220-年龄)×70%次/min左右。具体运动模块与要求如下，见表1。

表1 运动干预髌骨劳损运动模块与要求

注意事项：(1)练习前的准备活动和练习后的整理活动以及项目间歇时间分别对下肢实施揉、捏、点、按等按摩理疗手法充分做好热身和整理放松、消除疲劳活动。(2)运动模块练习顺序、运动强度和动作幅度要求循序渐进、根据自己身体状况、精神状态，量力而行，自我调节。(3)髌骨劳损运动干预治疗康复需要一个漫长的过程，要求患者注重自我教育与训练，严格保证动作质量。

1.3 病情评定标准 参照国际上通用的Lysholm膝关节评分标准，运用访谈法和调查法针对髌骨劳损评定指标的构成要素，广泛征求省内外骨科和运动医学专家、教授意见和建议，结合髌骨劳损的临床症状、特点，主要从膝关节疼痛程度、功能活动能力及膝关节活动度3项一级指标和6项二级指标确定髌骨劳损严重性指数评定标准。其中，二级指标每个条目采用5点量表的形式进行定量统计，按病情分级分别赋值 5、4、3、2、1 分。根据患者选项，计算各项指标的均值，平均值越低，说明该患者病情越重，见表2。

表2 膝关节髌骨劳损严重性指数评定标准表

为进一步对髌骨劳损严重性指数判定 依据正态分布数据高、中、低分组的原则，将疼痛程度、功能活动能力及膝关节活动度3项一级指标症状综合得分(满分30分)划分为轻度、中度、重度三级水平。其中，综合评分≥20分为轻度，10～20分之间为中度，综合评分≤10分为重度。疗效评定：症状积分减少≥70%为显效，30%～70%之间为有效，积分减少≤30%为无效。

1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0软件分析数据。计量资料用(均数±标准差)表示，数据对比采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节髌骨劳损严重性指数评定指标对比 经过连续12个月运动干预，与干预前相比，膝关节疼痛程度、功能活动能力及膝关节活动度3项技术指标测试结果较治疗前均有明显改善，且都存在显著性差异(P<0.05)，见表3。

表3 运动干预前、后膝关节髌骨劳损一级指标评定对比

注：与治疗前相比较，*P<0.05。

2.2 临床效果比较 对纳入研究的患者进行全程跟踪随访， 经过2个阶段的运动干预治疗，症状程度分级均较干预前明显改善，且综合疗效显效率和有效率分别为70%和30%，见表4。

表4 运动干预前、后膝关节髌骨劳损临床效果评定对比[n(%)]

3 讨论

在临床上，膝关节髌骨劳损与局部疼痛的相关性较高，尤其是上下台阶，屈膝或下蹲时疼痛加重。髌骨劳损患者往往由于膝关节活动时常引起疼痛而不敢运动，部分患者认为只要采取保护静养的方法就能缓解。这样必然引起下肢的肌力减退，甚至出现股四头肌萎缩，使膝关节稳定性及组织机能下降。

由于膝关节周围肌筋膜链之间功能失常影响了附着肌群及其他韧带组织力量不平衡是髌骨劳损致病的重要因素。所以，进行原地踢腿模块练习，摆动腿前摆，使膝关节周围腘绳肌、股四头肌等屈伸肌群和韧带得到有效锻炼，激活了膝关节附近的肌肉，维持了髌骨周围结构的力学平衡，促进了膝关节功能和稳定性、灵活性恢复。膝关节之所以能够保持静态与动态的稳定性都是由股骨下端、胫骨上端、髌骨等骨骼结构及半月板等相关组织与膝关节周围附着肌群及其他韧带组织相互协调来完成[3]。通过原地车轮跑模块练习，体会由髋部肌群发力，大腿带动小腿以及足着地缓冲技术，可有效矫正异常步态，改善膝关节应力环境。当膝关节周围肌筋膜长期发生粘连、挛缩，就会使膝关节力线改变，最终形成膝关节的微小错位，甚至导致膝关节变形。进行膝关节放松，小腿自然向前下方顺势鞭打动作，形成失重与牵拉效应，既对肌筋膜牵伸放松，又可纠正膝关节的微小错位。一定程度上缓解膝关节退变和关节僵硬，促进膝关节血液循环与损伤修复。

进行站立提踵模块练习，能不断提高小腿和足底筋膜力量以及踝关节灵活度和控制力的稳定性，从而减少导致膝关节承重负荷的代偿性增加，降低膝关节缓冲压力。另外，各模块练习前、后和间歇时间分别对下肢实施按摩牵拉等手法，对腿部的肌筋膜起到了松解作用，肌筋膜松解后膝关节周围的肌张力变得均衡，可以有效缓解和消除疼痛。

表3和表4统计数据可以看出，运动干预6个月(第1阶段)后，膝关节功能活动能力、关节活动度与治疗前对比存在显著性差异(P<0.05)，而在疼痛程度指标上不存在显著性差异(P>0.05)。这可能一方面由于疼痛程度属于主观痛苦感受，疼痛承受能力和疼痛耐受力因人而异，对疼痛刺激这种机体受到伤害发出的警告已产生了更多的接纳，使得患者评定疼痛等级的敏感度较差。另一方面， 可能与本实验疗效观察的周期较短有关。而运动干预12个月(第2阶段)后，综合疗效显效率达到70%。膝关节功能活动能力、关节活动度和疼痛程度整体都有了明显改善，三项技术指标较治疗前对比都存在显著性差异(P<0.05) 。这说明膝关节功能活动能力、关节活动度的改善，使患者缓解疼痛的诉求也逐步得到了有效解决。