切开复位内固定治疗老年桡骨远端骨折疗效的影响因素

王建 (宿州市皖北煤电集团总医院，安徽 宿州 234000)

桡骨远端骨折为临床发病率较高的一种上肢骨折类型，其在全身骨折中约占17.00%〔1〕。该疾病多发生于中老年群体以及青少年群体中，前者其发生原因多与骨质疏松有关，后者多与骨骼发育以及户外活动有关，且大部分由间接暴力导致〔2〕。手法复位石膏外固定术为既往临床治疗该疾病患者的常见方案，可获取良好的复位效果，但其对不稳定型桡骨远端骨折患者而言，若通过非手术治疗方案治疗，其再次发生移位风险较高，故需接受手术治疗〔3,4〕。其中，切开复位内固定术为现临床应用率较高的一种手术方案，效果明显，但存在腕关节慢性疼痛、腕关节肌腱损伤等并发症〔5〕。基于此，本研究进一步探讨切开复位内固定对老年桡骨远端骨折患者的治疗效果与影响疗效的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年7月至2018年4月在宿州市皖北煤电集团总医院接受切开复位内固定术治疗的163例老年桡骨远端骨折患者的临床资料，其中男53例，女110例；年龄61～80岁，平均年龄(72.63±3.15)岁；体重指数(BMI)18.6～24.9 kg/m2，平均BMI(21.78±0.86)kg/m2；致伤原因：交通事故20例，坠落伤51例，跌伤92例；AO分型：A型51例，B型27例，C型85例；受伤侧别：左侧102例，右侧61例；钢板类型：锁定钢板123例，非锁定钢板40例；合并损伤42例：尺骨茎突骨折11例，下尺桡关节半脱位17例，三角骨骨折2例，腕关节脱位3例，尺骨骨折2例，下尺桡关节脱位7例。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①肝肾功能正常；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③手术前后均接受CT检查；④年龄≥60岁；⑤临床资料与影像学资料均完整；⑥单侧桡骨远端骨折；⑦不稳定性骨折者。

1.2.2排除标准 ①合并其他肢体损伤；②凝血功能障碍；③腕关节二次手术；④严重器官衰竭；⑤合并脑梗死后遗症；⑥先天性心脏病；⑦合并严重感染性疾病；⑧表达障碍或精神疾病；⑨合并恶性肿瘤；⑩存在麻醉药物过敏史；病理性骨折。

1.3方法 所有入选者需接受切开复位内固定术治疗，手术操作步骤如下：给予臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，消毒、铺巾，协助其将患肢放置在外展手术台上，并使掌侧缘向上，而手术操作需于止血带下进行。于患者腕部桡掌侧缘及桡侧腕屈肌腱桡侧做一弧形切口，长约7 cm，将患者皮肤、皮下组织与筋膜切开，而后将桡动脉及腕屈肌腱牵开，促使旋前方肌于两者间充分暴露，将旋前方肌剥离，促使骨折断端暴露，将患者骨折断端内嵌插的相关软组织清除，通过旋转、撬拨、牵引等手法使骨折端复位，应注意恢复尺偏角、掌倾角、桡骨相对长度及关节面平整等，对于关节面塌陷严重或骨缺损者，需给予植骨治疗，以尽最大限度达至解剖复位，待复位效果满意后，通过克氏针给予临时固定，选择对应“T”形钢板，将其于桡骨远端掌侧放置，适量调整该钢板位置，而后钻孔，经普通螺钉植入，固定，经C型臂X光机透视下，查看效果，待满意后，将锁钉螺钉植入，明确钢板已固定牢靠，经活力碘与大量生理盐水对患者创面给予冲洗，松解止血带，止血，缝合筋膜、皮下组织与患者皮肤，经无菌敷料给予覆盖，而后通过石膏托进行固定，且需固定在功能位。术后应用抗生素(1 d)，依据患者伤口愈合效果可于术后14 d左右拆线，经石膏托固定14～21 d，待其疼痛缓解后，可叮嘱其接受手指屈伸活动、肩肘关节功能锻炼等。

1.4评价指标 ①复位前与复位后6个月，均需接受X光检查，记录掌倾角、尺偏角与桡骨缩短高度。②复位后6个月，通过Batra影像学评分系统对入选者进行评估，其评估内容包括尺偏角(0～30分)、桡骨高度(0～40分)、掌倾角(0～30分)、下尺桡关节(-5～-10分)、关节面(-10～-30分)，总评分为90～100为优，80～89为良，70～79为可，<70分为差〔6〕。③复位后6个月，通过Lidstrom腕关节功能评分对入选者进行评估，无主观症状、畸形、功能损害，掌屈、背伸矢位<15°为优；无主观症状与功能损害，但存在轻度畸形为良；关节功能恢复效果不理想，同时关节活动度较差为中；对日常生活造成影响，促使工作能力降低，且伴有活动性疼痛为差〔7〕。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t、χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1治疗效果 复位后6个月，患者掌倾角、尺偏角明显大于复位前，桡骨缩短高度明显低于复位前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 复位前后治疗效果比较

2.2不同Batra影像学评分临床特征比较 经Batra影像学评分显示，优良149例，中差14例。两组年龄、性别、受伤侧别、合并损伤及AO分型对比，差异无统计学意义(P>0.05)；优良组非锁定钢板应用率明显低于中差组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Batra影像学评分对比 〔n(%)〕

2.3影响Batra影像学评分的多因素分析 非锁定钢板为Batra影像学评分为中差的独立影响因素B=1.924，标准误0.593，Waldχ2值10.526，P值0.001，OR值(95%CI)6.852(2.142～21.913)。

2.4Lidstrom腕关节功能评分 经Lidstrom腕关节功能评分显示，优良140例，中差23例。两组性别、受伤侧别、合并损伤情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)；优良组年龄(≥75岁)、AO分型(C型)、非锁定钢板应用率明显低于中差组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组Lidstrom腕关功能评分对比〔n(%)〕

2.5影响Lidstrom腕关节功能评分的多因素分析 年龄(≥75岁)、AO分型(C型)、应用非锁定钢板为Lidstrom腕关节功能评分为中差的独立影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 影响Lidstrom腕关节功能评分的多因素分析

3 讨 论

桡骨远端属于人体腕关节中重要组成部分，而桡骨关节将承受82.00%全腕关节轴向负荷〔8〕。桡骨远端骨折不仅可促使患者出现运动功能障碍，还可对肌肉、神经等造成不同程度损伤，影响生活质量以及日常生活能力〔9〕。因此，探求有效治疗手段显得尤为重要。

现阶段，切开复位钢板内固定、闭合复位克氏针固定及闭合手法复位夹板或石膏外固定为临床治疗该疾病患者的常见手段，值得注意的是，保守治疗虽可有效避免手术操作造成的不良并发症，且治疗费用较低，利于患者接受，但其存在骨折畸形愈合风险；闭合复位难以帮助患者恢复解剖关系，尤其对于关节内塌陷患者而言，该治疗方式对无韧带附着关节面无良好应对方式，但关节面塌陷可致使患者腕关节应力改变，进一步促使腕关节退行性变速度加快，诱发创伤性关节炎〔10〕。切开复位内固定术中，医师可在直视下对患者骨折处给予复位与固定，对桡骨高度、尺偏角等恢复具有较大帮助，加之钢板内固定干预，效果显著〔11〕。本研究结果显示，患者切开复位内固定术后Batra影像学评分与年龄、性别、受伤侧别、AO分型等均无明显关联，而钢板类型为其独立影响因素。究其原因为，锁定钢板可通过板锁与螺钉形成一个整体，可有效提升复位后骨折块存在的稳定性，利于控制锁定松脱退出发生率，避免复位后骨折块出现再次移位或者骨折块丢失等情况，利于术后腕关节功能及早恢复〔12，13〕。因此，其影像学测量结果较为满意。本研究结果显示，患者术后Lidstrom腕关节功能评分与年龄、AO分型、钢板类型存在一定关联。认为年龄≥75岁者，其身体功能已出现明显衰退，骨骼含钙量明显降低，关节功能明显萎缩，且多合并骨质疏松，加之骨髓性增加、骨骼韧性、弹性降低等，导致微小外力便可引发骨折〔14〕。该类患者对术后患肢功能要求相对较差，治疗依从性较低，缺乏术后锻炼，导致腕关节功能恢复效果并不理想，但由于钢板坚强内固定作用，术后极少出现骨折再移位现象，促使影像学测量结果良好〔15，16〕。AO分型可提示患者骨折断端损伤情况，损伤越严重，其骨折断端接续及自身复位越困难，且可对骨折周围相关软组织修复产生一定影响，导致腕关节功能恢复效果并不理想〔17，18〕。

综上所述，钢板类型可对影像学评分结果产生影响，而年龄、AO分型、钢板类型为影响其术后腕关节功能恢复的相关因素。