患者满意度测量问卷的开发与检验

王 丹 刘 畅

中国人民大学医院管理研究中心，100872 北京

1975年，Risser提出患者满意度的经典定义：患者满意度是指患者对医疗服务怀有的期望与其对医疗服务的实际感知的一致性程度[1]，从此患者满意度逐渐进入到学界的研究和实践的应用中来。从政策上来看，习总书记提出了“以人民为中心”的健康观，这要求我们更加关注患者的就医体验,从患者角度来重新审视医疗服务的供给，增强人民群众的获得感。2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中明确把“满意度评价”作为绩效考核指标体系的4个方面之一，更加凸显了患者满意度调查的重要性。但是，国内的研究对患者满意度的内容和维度认识不一、缺乏共识，不同学者设计出来的问卷差异较大[3]，这就使采用不同问卷调查的结果在进行横向或纵向比较时遇到问题。因此，本文从患者满意度的概念出发，对现有国内外文献进行综合梳理，遵从问卷开发的一般逻辑，同时采用演绎和归纳的方法，构建患者满意度的调查问卷，并检验其信度和效度，为精确测量我国患者满意度水平提供科学的工具。

1 问卷的开发与编制

1.1 问卷编制的理论基础

Locker(1978)[4]和Hopkins(1990)[5]曾在研究中指出，仅测量患者对医疗服务的总体满意度的意义十分有限，因为在接受调查时，患者往往会表示他们对医疗服务表示满意，但当问到具体的服务时，会表现出满意度的不同水平。这说明患者对于医疗服务的评价并不是简单的“满意”或“不满意”，患者往往对医疗服务的不同方面有着不同的评价和满意程度。因此，在患者满意度研究中，对满意度维度的探索就更为重要。 Ware(1978)对100余篇患者满意度研究文献进行总结，重点考察其患者满意度问卷的调查内容，归纳了患者满意度的8个组成维度：人际礼貌、技术质量、方便可及、费用状况、医疗效果、连续程度、物理环境、资源可得[6]。本文以Ware(1978)的研究综述为基础，考虑到门诊患者与住院患者在就诊流程、接触医务人员、接受的医疗服务等方面均存在明显的不同，因此本文认为，门诊患者与住院患者满意度的问卷题目也应不尽相同：门诊患者满意度可分为医患沟通、就医环境、方便连续、需求满足4个维度；住院患者满意度可分为医患沟通、方便连续、疼痛与药物管理、就医环境、需求满足5个维度。医患沟通维度具体可分为挂号人员沟通、医生沟通、护士沟通、检查化验人员沟通4个部分。

1.2 问卷编制方法

在问卷设计阶段，本文遵循问卷开发的一般逻辑：第一步,认真总结了美国耶鲁大学等学术机构关于患者满意度测评的最新研究成果，充分借鉴了美国卫生和公众服务部、英国NHS以及新加坡卫生部进行国家患者满意度调查的权威问卷与成熟做法，也参考了国外学者Rubin(1993)[6]门诊患者满意度问卷、Ware(1983)[7]和Hulka(1970)[8]患者满意度问卷；同时考虑到国内的实际情况以及不同医院的通用性，借鉴了郑国管[9]、石景芬[10]等人研制的门诊患者满意度量表，王亚亚[11]等研制的住院患者满意度量表,通过归纳的方式初步建立起患者满意度指标体系。第二步，采用德尔菲法，邀请相关政府行政部门(3人)、医院领导及医务人员(10人)、医院管理研究学者(4人)共17位专家(均为副高及以上职称)对指标体系进行背对背的打分和评价，进行第一轮筛选和修改。之后，召开2轮专家研讨会，上述17位专家面对面对每个维度及问题设置进行充分地交流和讨论，形成最终患者满意度测量问卷(见表1)。经过严格的专家咨询、多轮研讨交流，基本得到相关政府部门、医院及医务人员和患者对本问卷的认可。特别是在经过试调查后，该问卷已提交原国家卫生计生委医管中心，并得到采纳。基于此问卷设计，原国家卫生计生委医管中心将分四阶段将医院满意度第三方调查工作向全国所有二级及以上医院推开，建立基于移动互联网和大数据技术的国家患者满意度在线监测平台。

2 问卷的检验

2.1 数据来源

原国家卫生计生委医管中心于2017年7月对44家委属委管医院进行了满意度调查。患者通过微信扫码、医院官方微信公众号或APP等多种方式在线填写满意度调查问卷，并将结果实时上传。本文所用数据均来自于此次患者满意度调查数据。

2.2 调查方法

本文选择2017年7月调查的25家委属委管综合医院作为调查对象，并以各医院2016年总诊疗人次为依据，按比例分别对门诊患者和住院患者进行简单随机抽样，抽取门诊患者、住院患者问卷各1 000份，组成本文的分析样本。这主要是因为：第一，委属委管医院既具有共性，又具有属性差异。委属委管医院为三级甲等医院，综合实力均在当地名列前茅，甚至在全国范围内具有深远影响，患者类型多样。委属委管医院分布在北京、上海、天津、江苏、湖北、四川、广东等11个省级行政单位，其患者基本可以覆盖全国。第二，专科医院主要针对特定的人群或疾病，如精神病医院、血液病医院、儿童医院等。由于患病严重(如肿瘤患者)、认知障碍(如精神病患者)、认知水平(儿科患者)等原因，专科医院调查问卷中有很大一部分由亲属或陪同人员代替填写，且专科医院患者个体特征较为集中和单一(如儿童医院患者年龄普遍较低)，因此剔除19家专科医院，仅将25家综合医院纳入调查范围。

基于移动互联网的满意度调查方式避免了传统问卷调查的成本高、误差大、调查人员(往往是医务人员)的影响等弊端，但也存在重复作答的问题，即由于患者通过扫描二维码的方式填答满意度问卷，存在1人多次填写问卷的可能。为保证样本的代表性，首先对数据进行清洗。清洗规则为：当日手机号唯一的问卷视为有效，手机号重复的问卷仅取首份问卷为有效；当日同一微信ID首次提交无手机号问卷视为有效，微信号重复的问卷仅取首份问卷为有效。由此得到最终样本数据。

2.3 问卷的信度检验

本文采用Cronbach一致性系数和Cuttman折半信度2种方式来检验患者满意度测量的信度，结果见表2:无论是一致性检验还是折半信度检验，门诊患者和住院患者满意度测量的总体系数均较高(系数>0.9)。具体来看，门诊患者满意度中医患沟通、就医环境、需求满足维度的信度系数均高于0.6，信度较高；方便连续维度一致性系数为0.607，信度较高，但折半系数为0.493，信度有待提高。住院患者医患沟通、就医环境、方便连续、疼痛与药物管理维度信度系数均高于0.7，信度较高；需求满足维度一致性系数为0.601，信度较高，但折半系数为0.535，信度有待提高。

表1 患者满意度测量问卷维度设置与内容

注：*仅适用于门诊患者问卷；**仅适用于住院患者问卷；***门诊患者和住院患者问卷中共同问题。

表2 问卷的信度与效度分析

2.4 问卷的效度检验

(1)门诊患者满意度问卷结构效度

根据表1中的维度和问题项划分，本文分别建立了门诊患者满意度和住院患者满意度验证性因子分析模型。根据数据分析结果，2个模型各适配指标均满足统计要求，模型拟合效果较好。其中：综合拟合度指标中，卡方自由度比(CMIN/DF)均小于3(门诊=2.958,住院=2.819)，表明综合拟合度较好(由于卡方值对样本量和变量非常敏感，本研究变量较多且样本量大，因此只展示卡方自由度比)。绝对拟合度指标中，拟合度指数(GFI)、调整后的拟合度指数(AGFI)均大于0.9(门诊分别为0.974、0.955，住院分别为0.972、0.951)；拟合残差(RMR)小于0.05(门诊=0.009,住院=0.005)。上述3个指标通过检验，说明构建的假设模型基本可以解释观测数据，模型解释力强。RMSEA小于0.08(门诊=0.044,住院=0.043)，说明构建模型与饱和模型差距不大，通过检验。在增值拟合度指标中，TLI、CFI、NFI、RFI、IFI 5个指标均大于0.9，说明假设模型较虚无模型的改善程度良好。在门诊患者满意度问卷中，因子分析各问题项的检验结果(表3)，各个因子的参数均通过了统计学检验，说明模型的拟合程度良好，符合理论预期。观察标准化后的回归系数发现，除“检查人员沟通”“挂号时间”和“挂号满足要求”系数较低外(分别为0.592、0.548、0.505，但都高于0.5)，其余各题目系数均在0.68～0.87之间；观察R2值，除上述3个题目外，其余各题目R2值均在0.6以上。说明问卷中的各个问题可以合成医患沟通、就医环境、方便连续和需求满足4个维度，符合理论维度的预期，问卷的结构效度很高。

表3 门诊患者满意度因子分析结果

(2)住院患者满意度问卷结构效度

在住院患者满意度问卷中，因子分析中各问题项的检验结果(表4)，各个因子的参数均通过了统计学检验，说明模型的拟合程度良好，符合理论预期。观察标准化后的回归系数发现，除“缓解疼痛”“疼痛控制”和“饭菜”三题系数较低外(分别为0.469、0.450、0.502)，其余各题目系数均在0.6～0.87之间；观察R2值，除上述3个题目外，其余各题目R2值均在0.5左右。说明问卷中的各个问题可以合成医患沟通、就医环境、疼痛与药物管理、方便连续和需求满足5个维度，符合理论维度的预期，住院患者问卷的结构效度也很高。

3 讨论

本文通过归纳国内外已有典型量表，邀请国内资深专家学者进行3轮讨论，形成门诊和住院患者满意度的问卷，并利用原国家卫生计生委医管中心平台试调查数据进行数理统计和检验，结果表明该问卷具有较高的信度和效度。可以说该问卷是测量患者满意度的高质量问卷，为今后的满意度调查提供科学有效的测量工具。

同时，该问卷与国内现有调查问卷的一个重要区别是，该问卷没有纳入尚存争议的维度。例如：患者的价格费用、交通可及等因素不完全受到医院自身的左右，更是医保、财政、发改、规划等其他部门共同决定的结果，不应用来评价医院服务水平的高低。对于医疗质量评价的问题则更具争议，一些学者认为，由于医疗卫生服务的高度专业性，患者无法评价医生的处方是否合理(如是否该做某个手术等)；由于医疗结果的不确定性，也不能简单用患者是否康复作为评价医院技术水平的指标。因此，医疗技术质量不适合作为患者满意度的评价维度，更适合采用客观指标进行评价。本文开发的问卷仅保留没有争议的部分，确保测评的真实可信。

表4 住院患者满意度因子分析结果

最后值得注意的是，通常满意度评价都会作为一个指标纳入到医院绩效管理中来。但已有研究结果表明，不同的患者特征、医院特征、文化环境特征都会对患者满意度的测量结果产生影响。因此行政管理部门在进行不同医院满意度的横向比较排名时，不能直接将其结果进行比较和应用。在满意度结果的运用上，行政管理部门要慎重考虑到不同医院的地域、类型、规模，考虑到医院的患者结构和个体特征，排除这些因素的干扰，对满意度结果进行转换和调整后，再进行排名和比较，以确保横向比较时的可比性和公平性。