50例缺血性结肠炎患者的临床特点分析

殷民月， 许春芳

苏州大学附属第一医院消化内科，江苏 苏州 215006

缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)是由于各种原因引起肠道血液供应不足或回流受阻导致的肠壁缺血、组织坏死的炎症性疾病[1]。据统计[2-3]，IC的人群整体发病率为(4.5～44)/10万，呈逐年上升的趋势，且随年龄增长发病率升高。IC是下消化道出血最常见的原因之一，但IC患者临床症状多样，无特异性，临床上易误诊、易漏诊。本文对50例IC患者的临床资料进行回顾性分析，重点探讨危险因素、内镜特点，以提高对该病的认识，做到早诊断、早治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料50例IC患者中，男19例，女31例，男女比例1∶1.63，年龄(63.14±9.83)岁(40～83岁)，≥80岁3例(6.0%)，70～79岁11例(22.0%)，60～69岁15例(30.0%)，50～59岁20例(40.0%)，50岁以下1例(2.0%)，均行结肠镜检查，伴或不伴有影像学检查，诊断标准参考ACG临床指南[4]，且除外克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、结肠癌等疾病。

1.2 方法分析50例IC患者的临床资料，包括年龄、性别、合并症、临床表现、结肠镜下特点、转归情况，进行不同患者之间的横向对比，以及同一患者的纵向对比，找出该病的普遍性和特殊性。

2 结果

2.1 临床表现腹痛46例(92.0%)，便血46例(92.0%)，腹泻9例(18.0%)，呕吐9例(18.0%)，发热5例(10.0%)，便秘3例(6.0%)，部分患者伴有纳差、食欲减退、头晕、黑蒙、大汗。腹痛多位于左下腹或脐周，有隐痛、胀痛、绞痛，部分有转移性疼痛，有持续性也有阵发性加剧；便血多为鲜红色大便，偶可有暗红色，少有黏液脓血便。

2.2 合并症及用药史高血压17例(34.0%)，糖尿病10例(20.0%)，腹部手术史12例(24.0%)，脑血管病史5例(10.0%)，房颤5例(10.0%)，肾囊肿5例(10.0%),肺结核4例(8.0%)，肾上腺疾病3例(6.0%)，结肠炎史4例(8.0%)，肠息肉史4例(8.0%)，其他包括2例特发性血小板减少性紫癜，2例动脉粥样硬化，1例肝血管瘤，1例白癜风，2例风心病，2例慢性肾病，1例甲亢，1例痛风，1例深静脉血栓。有14例(28.0%)服用降压药，其中多为钙通道阻滞剂(CCB)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)；有8例(16.0%)服用降血糖药，另有2例服用华法林，2例服用激素类，1例服用优甲乐，1例服用活血化瘀胶囊，1例服用阿司匹林。

2.3 实验室检查及辅助检查50例IC患者中，11例外周血中白细胞计数升高，5例血清淀粉酶升高，2例血小板计数降低。21例行腹部CT和(或)增强CT，3例未见明显异常，18例提示肠壁增厚、模糊、水肿伴有渗出液。10例行腹部B超检查，5例提示脂肪肝。3例行腹部立位X片，2例提示肠腔积气。

2.4 结肠镜检查50例IC患者中，26例行结肠镜检查，病变多呈节段性分布，横结肠+降结肠12例(46.2%)，乙状结肠19例(73.1%)，直肠14例(53.8%)，降结肠17例(65.4%)；糜烂25例(96.2%)，充血20例(76.9%)，水肿19例(73.1%)，树枝状血管影22例(84.6%)，溃疡12例(46.2%)，黄白苔9例(34.6%)，息肉8例(30.8%)，出血点7例(26.9%)，憩室4例(15.4%)。内镜下多表现为充血、水肿、糜烂，可有溃疡形成，上覆有黄白苔(见图1)，多合并息肉、憩室，偶有出血点，大部分肠段黏膜光滑，血管纹理呈树枝状，清晰可见，也有颗粒状黏膜改变(见图2)。

图1 回盲瓣呈唇样型，阑尾口未见异常。回盲瓣、升结肠、横结肠黏膜光滑，黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。距肛门口35 cm见一处不规则溃疡病变，附着黄白苔，周围黏膜充血水肿糜烂明显，35～45 cm见黏膜充血水肿，可见多发片状糜烂。乙状结肠、直肠黏膜未见明显异常

Fig 1 The ileocecal valve was labial-like and there was no abnormality in the appendix. Ileocecal valve, ascending colon, transverse colon mucosa smooth, mucosal vascular texture were dendritic, clearly visible. An irregular ulcerative lesion was found 35 cm away from the anus mouth, with yellow and white moss attached, and the surrounding mucosa was obviously decongestated, edema and erosion of the mucosa was obvious, and multiple flaky erosion was observed at 35-45 cm. Sigmoid colon and rectalmucosa showed no obvious abnormality

图2 回盲瓣呈唇样型，阑尾口未见异常。回盲瓣、升结肠、横结肠、降结肠、直肠黏膜光滑，黏膜血管纹理呈树枝状，清晰可见。乙状结肠可见多发憩室，最大0.4 cm×0.4 cm；距肛门25～30 cm可见散在大片状糜烂，部分累及全周肠腔，肠腔轻度狭窄时普通肠镜通过困难；距肛门15 cm见亚蒂息肉样隆起，约1.5 cm×1.5 cm

Fig 2 The ileocecal valve was labial-like and there was no abnormality in the appendix. Ileocecal valve, ascending colon, transverse colon, descending colon, and rectal mucosa were smooth, and the mucosal vascular texture was dendritic and clearly visible. Multiple diverticulums were observed in sigmoid colon, with a maximum of 0.4 cm×0.4 cm. Large flaky erosions could be seen scattered from 25-30 cm away from the anus, part of which involved the whole intestinal cavity. It was difficult for ordinary enteroscopy to pass through the small intestinal stenosis. The polypoid bulge was seen 15 cm from the anus, about 1.5 cm×1.5 cm

2.5 治疗及预后15例患者给予改善微循环药物，5例患者给予抗感染治疗(左氧氟沙星、盐酸莫西沙星、奥硝唑等)，3例患者短时间内使用止血药物(氨甲苯酸、酚磺乙胺注射液等)，其余治疗包括治疗原发病(控制血压、降低血糖、稳定粥样斑块、控制炎症等)、补液、禁食、解痉、止痛、保护肠道黏膜、调节肠道菌群等，多数患者在1周内症状好转，个别患者行息肉切除手术，无死亡患者。自其首次诊断为IC起，随访至今，共有3例(6.0%)患者复发。

2.6 复发3例复发患者中有1例男性，54岁，2例女性，分别为62岁和75岁。男性患者共1次复发，间隔4年，复发前3年患有“前列腺炎”，既往有30余年的饮酒史。62岁女性患者共2次复发，第一次间隔3个月，第二次间隔4年，第二次复发前1年患有“高血压病”和痔疮，既往有几十年结肠炎病史，有肠道息肉病史，有淋巴结结核病史，有反复发作的大便隐血病史。75岁女性患者共2次复发，第一次间隔4年，第二次间隔1年，既往有心肌炎病史、子宫切除术病史、术中输血病史、肠息肉病史、肺结核病史、内痔。

3 讨论

IC的发病机制不完全明确，通常被认为是结肠低灌注和再灌注损伤的结果，动脉硬化被认为是重要的危险因素[5]。本研究中最常见的合并症是高血压(34.0%)，其次是腹部手术史、糖尿病、脑血管疾病、房颤等。有研究认为，IC是腹主动脉瘤术后严重甚至导致死亡的并发症[6]，高龄、女性、动脉瘤破裂、大量失血等均被认为是腹主动脉瘤术后发生IC的危险因素。本研究中，未发现IC与腹主动脉瘤的关系，但有2例腹主动脉粥样硬化，且均为高龄、女性。该研究还表明，药物也是引起IC的重要因素[6]，常见的口服药有降压药，以CCB为主，其次为他汀类、地高辛、利尿剂、雌激素、可卡因等。有研究表明，口服避孕药可导致IC，而激素替代疗法可使IC缓解[7]，在本研究中，女性患者均已绝经，且有9例患者曾行“子宫切除术”。

在无穿孔、坏死等禁忌证的情况下，结肠镜检查是IC诊断、判断病情及预后的重要手段。IC病变呈节段性分布，左半结肠最常受累。本研究中，73.1%的患者乙状结肠受累，65.4%的患者降结肠受累，53.8%的患者直肠受累。有研究表明，黏膜下层纤维素血栓和含铁血黄素细胞被认为是IC特征性病理改变[8]，本组患者有3例血栓形成，其中1例是下肢深静脉血栓形成，1例是肠系膜上动脉血栓形成，1例是冠状动脉血栓形成。

一项研究[6]中，IC患者在症状出现5 d后行结肠镜检查时，典型的缺血改变仅为9.7%，病理表现在前48 h活检中更为明显。一系列研究建议[9]可疑IC患者在症状出现后48 h内无需肠道准备即行结肠镜检查，以达到诊断目的即可，避免过度充气导致肠腔压力增加而加重IC，早期结肠镜及活检检查对IC诊断重要且相对安全。

多数患者病程呈自限性，预后良好，无需特殊治疗，虽部分患者D-二聚体升高，但抗凝治疗在IC患者中的应用缺乏前瞻性研究[6]。IC患者需要短期内复查结肠镜。

随访中，3例患者复发。其中，2例有肠道息肉病史，2例有结核病史，2例有痔疮病史，1例有心肌炎病史，1例有高血压病史，1例有腹部手术史，1例有结肠炎病史，1例有前列腺炎病史。有研究[10]表明，心肌炎可以使心脏输出量减少，从而降低肠道血流量，诱导IC的发生；有报道[10]显示，腹部手术史、口服避孕药可以并发IC。痔疮是由于静脉丛淤血、曲张形成的静脉团，所以血液回流不畅，可能导致肠系膜静脉缺血，从而诱发IC的发生。结核病史与IC的关系有待进一步研究。

总之，IC临床症状多样，无特异性，诊断有赖于高危因素、临床症状、内镜下表现、影像学检查、实验室检查、活检病理，并排除其他结肠炎，早期结肠镜检查有助于早期识别、早期诊断、早期治疗。