恶性肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管的循环护理干预

刘书伟

(中国医科大学附属盛京医院 肿瘤科, 辽宁 沈阳, 110000)

恶性肿瘤患者需要长期接受静脉输液治疗，为避免反复穿刺所致生理痛苦，降低静脉炎发生率，多接受经外周静脉置入中心静脉导管(PICC), 对减少护理工作量和确保治疗顺利进行有积极作用。恶性肿瘤患者PICC置管时间可长达1年，但患者往往机体条件较差，免疫力低，加上专科护士PICC技能参差不齐, PICC并发症预防意识薄弱，导致患者易出现PICC相关感染、渗血、导管堵塞和非计划拔管事件等并发症，缩短了PICC导管的使用寿命，增加患者痛苦，降低治疗依从性，不利于静脉输液治疗的顺利进行[1-2]。计划-执行-检查-处理(PDCA)循环法将质量管理分为计划、执行、检查、处理4个环节，是一种持续质量改进的质量管理方法[3-4]。本研究对94例恶性肿瘤患者进行分组对照试验，探讨PDCA护理干预对恶性肿瘤患者PICC并发症的预防效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2019年6月在本院肿瘤科接受PICC置管的94例恶性肿瘤患者，纳入标准: 年龄≤80岁，具备基本的沟通交流能力，具备随访条件; 首次接受PICC置管。排除标准: 合并感染、脏器功能衰竭、血管畸形、凝血功能障碍、精神神经性疾病; 药物或酒精滥用史; 预置管部位有静脉炎或血栓史。采用随机数表法分为对照组和观察组各47例。对照组男28例，女19例; 年龄35～78岁，平均(53.90±8.47)岁; 肿瘤类型: 胃癌17例，肺癌10例，肝癌7例，食管癌5例，白血病4例，其他4例; 合并高血压9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例。观察组男30例，女17例; 年龄33～80岁，平均(53.87±8.56)岁; 肿瘤类型: 胃癌15例，肺癌11例，肝癌7例，食管癌5例，白血病5例，其他4例; 合并高血压10例，糖尿病6例，冠心病5例, COPD 2例。2组患者性别、年龄、肿瘤类型和合并疾病比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 给予常规PICC护理，内容包括核对患者信息和做好PICC记录，置管前给予心理辅导，消除紧张和恐惧情绪，帮助患者树立积极治疗、战胜疾病的信心，提高PICC的配合度和依从性，讲解PICC的作用原理、重要性、导管维护的注意事项以及可能出现的PICC并发症。PICC严格遵循无菌操作原则，协助患者摆放体位，术后定期跟换固定敷贴，若发现穿刺部位出现红肿、渗漏等，需及时给予相应处理，置管期间参考2013年卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》进行导管维护。

1.2.2 观察组: 在常规PICC护理基础上开展PDCA循环护理干预。① 计划: 由肿瘤科主管护士通过以往恶性肿瘤患者的PICC临床护理经验，并结合患者具体病情和精神心理状况，总结PICC置管常见的并发症类型，比如PICC相关感染、静脉炎、导管堵塞、导管移位滑脱等，通过查阅文献以及与肿瘤科专家交流等途径，分析上述PICC置管并发症的发生原因或高危因素，并制定可操作性强的PICC护理对策，包括成立PDCA护理小组、加强专科护士PICC技能培训、严格PICC技能考核、规范患者PICC记录单记录、加强患者PICC健康知识教育、一对一心理辅导等措施。PDCA小组要发挥监督和服务作用，定期对护理人员PICC置管进行监督和考核。② 执行：严格执行制定的PICC护理对策，包括邀请PICC专家进行知识讲座、对PICC置管各项操作进行临床模拟练习，熟练掌握PICC置管部位消毒、导管固定、敷料更换和导管维护的方法及注意事项。为每例患者建立PICC档案手册，规范书写并记录PICC时间、穿刺部位、日常观察情况和并发症等备注信息。同时严格规范PDCA小组的PICC技能考核，鼓励成员间相互交流学习，分享PICC心得体会，对PICC置管及维护管理存在的困惑疑虑及时报告组长，不断规范小组PICC操作和提高服务意识。③ 检查: 建立以PDCA小组、护士长和PICC专家组合的三级质控检查流程，每个月内不定期对PICC置管工作质量、患者PICC动态记录、考核监督落实情况、导管维护、患者PICC满意率等进行检查。④ 处理: PDCA小组进行每周小结，结合每周小结内容、三级质控检查结果和PDCA实施情况对PICC护理工作进行分析，对于实施成功的护理措施予以表扬，并予以常态化和标准化，对存在的问题需要引起重视，PDCA小组集中讨论分析原因，并进入下一个PDCA循环，对PICC护理工作进行持续质量改进。

1.3 研究指标

2组均通过电话、微信和门诊复查等形式随访6个月，前2个月内每个月随访2～3次，第3～6个月每个月随访1～2次，均详细记录患者的PICC档案。PICC置管效果，包括一次性穿刺成功率、导管留置时间和患者满意率，其中患者满意率于随访6个月末门诊复查时，采用肿瘤科自制的《患者PICC置管质量调查问卷》评价，包括PICC操作技能、服务态度和PICC意外事件等方面，采用Likert 4级评分法，问卷评分范围0～100分，得分≥80分表示满意。统计2组PICC相关感染、渗血、机械性静脉炎、导管堵塞、导管移位、非计划拔管等发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组PICC置管效果比较

2组均成功随访6个月，观察组一次性穿刺成功率和PICC满意率均高于对照组，留置导管时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组PICC置管效果比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组PICC置管并发症比较

2组均未出现静脉血栓，组间PICC相关感染、静脉炎、导管移位和堵塞发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 观察组渗血和非计划性拔管发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组PICC置管并发症发生率比较 [n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

PICC是目前临床建立长期静脉通道最常用的方法，肿瘤科应用十分普遍，可以将注射药物直接输至中央静脉，在输注刺激性药物和静脉营养治疗中发挥重要作用，避免反复穿刺的生理痛苦，减轻化疗药物对外周血管的刺激损伤，提高患者治疗依从性，改善患者生活质量。但PICC作为一种介入性操作，长期留置导管期间易发生PICC相关感染、静脉炎等并发症，缩短导管留置时间，降低患者PICC的满意度和护理服务体验，甚至引起医患纠纷。肿瘤专科护士PICC技能水平参差不齐，部分护理人员对PICC理论知识缺乏了解，操作规范和并发症预防意识相对欠缺, PICC一次性穿刺成功率有待进一步提高[5-6]。因此，不断加强PICC置管操作和导管维护的规范性，对提高患者PICC置管效果、预防相关并发症发生和提高科室PICC护理质量等具有重要意义。PDCA循环法在组织管理、学科建设和临床护理等诸多领域广泛应用，其中“计划”强调的是对现状的把握和发现问题的能力，分析问题产生的原因和制定对策、目标等; “执行”强调的是按照预定的计划、对策和目标，采取高效的行动，努力实现预期目标; “检查”强调的是确认实施方案和行动是否达到目标; “处理”强调的是对整个环节进行总结，寻找未被解决或未发现的问题，并制定新的对策，进入下一个PDCA循环。此方法的优点在于能针对存在的问题制定、实施针对性的方案，并进行持续质量改进，发挥人的主观能动性和提高责任意识，进而不断优化工作质量管理[7-8]。

PDCA循环法为优化PICC置管提供了参考思路，本研究运用结合肿瘤患者的病情特点、PICC护理经验和查阅文献等途径，罗列出PICC置管操作及导管维护可能出现的问题或注意事项，对收集的问题进行整理分析，尤其是PICC并发症的发生原因及危险因素，并制定便于实施的PICC护理对策，优点在于使PICC护理更加具有针对性和科学性，能尽可能覆盖PICC置管过程存在的问题，从而提高PICC护理质量和工作效率[9-10]。同时PDCA小组对PICC护理实施情况进行质控监督和总结，及时发现PICC护理工作中存在的不足或问题，并对存在的问题进行原因分析和制定解决对策，进行持续质量改进，有效提高PICC护理质量和减少并发症的发生[11-12]。本研究显示，观察组实施PDCA护理干预后, PICC一次性穿刺率较对照组显著提高，留置导管时间延长，患者PICC护理满意率也显著提高，与文献[13-14]结论相符。通过不断规范PICC置管操作和导管维护，护士PICC操作技能得到显著提高，对并发症的观察及风险评估能力增强，观察组渗血和非计划性拔管事件发生率显著降低，感染、静脉炎、导管移位及导管堵塞等并发症也少于对照组，充分说明PDCA护理干预对PICC置管并发症的预防效果[15]。

综上所述, PDCA护理干预可显著提高PICC置管效果，提高一次性穿刺成功率和延长留置导管时间，有效预防PICC置管并发症的发生，同时也改善本科室PICC的护理质量。