CT引导经皮肺穿刺活检术在肺部占位性病变诊断中的应用

龙成娟, 史恒峰, 丁国正, 丁腾云,李长东, 王 玮, 胡汉金

(安徽医科大学附属安庆医院, 1. 医学影像科; 2. 呼吸科; 3. 超声科; 4. 门诊部, 安徽 安庆, 246003)

2015年世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的癌症报告[1]指出，中国地区新增癌症患者307万，并且导致约220万人死亡，占全世界总统计量的21.9%和26.8%。在中国，肺癌的发病率和病死率已居各类恶性肿瘤的首位[2], 严重威胁着患者的生命健康。经皮肺穿刺活检术为近年来用于肺部病灶鉴别诊断的重要方法，是指在医学影像学设备引导下通过微创方法取得组织标本，由组织病理结果得到肺部病变的病理诊断，有助于肺部恶性肿瘤的早诊断、早治疗，并可指导临床选择治疗方式。CT引导下经皮肺穿刺因其微创、安全、诊断准确率高等优点，已经被广泛应用于临床。本研究回顾分析66例CT引导下经皮肺穿刺活检术病例的资料，探讨CT引导经皮肺穿刺在不同位置及不同大小肿块诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料

回顾分析2014—2019年在本院呼吸科、肿瘤内科、心胸外科等科住院的66例有肺部病变且经支气管镜及痰细胞学检查未能确诊患者的资料，均行CT引导下经皮肺穿刺活检术，肿块最大直径为2.3～10.3 cm, 按肿块位置分为肺中央型病变组14例、肺周围型病变组52例，按肿块最大直径分为≥5 cm 组28例、<5 cm 组38例。记录患者结节位置、大小、穿刺次数及穿刺后病理结果与术后情况，统计诊断成功率及并发症发生率情况。分析并比较CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺周围型病变和肺中央型病变中的诊断成功率与并发症发生率，以及在最大直径≥5 cm及<5 cm病变中的诊断成功率与并发症发生率。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器: 德国西门子公司、美国GE公司生产的64层螺旋CT; 巴德公司生产的一次性全自动活检穿刺枪，规格有21G、18G、16G这3种，针槽长度有13、23、33 mm 3档可以调节。

1.2.2 方法: ⑴ 术前准备: ① 完善术前检查，包括血常规、凝血功能指标等。主要注意血小板计数，其次是凝血功能，若低于标准值，可请血液内科医师会诊并给予治疗，纠正后再行活检术。② 嘱患者手术前进行屏气训练，应谨慎对待呼吸控制不好的患者。③ 术前与患者及其家属谈话，告知手术风险及术中应注意事项，使患者及家属知情同意并签署手术同意书。⑵ 操作方法: ① 术前了解患者病史，完善相关检查，重视其他影像学检查(包括MRI、增强CT等)，根据胸部CT所示病变的具体位置选择合适体位(包括仰卧位、俯卧位、侧卧位及半侧卧位)。② 根据病灶具体位置、病灶与胸壁距离、病灶与周围血管、气管关系以及病灶组织内具体情况来确定穿刺点、进针角度和进针深度。穿刺路径上应无肋骨，要避开大血管、气管及重要脏器，尽量水平或垂直进针。③ 打开激光定位线，确定患者的体表进针点，并在患者体表准确标记。④ 穿刺点及周围消毒，铺巾, 1%利多卡因局部麻醉，嘱患者在平静呼吸状态下屏气，按预先设计的穿刺路线穿刺至病灶边缘，行CT扫描，观察穿刺针的位置，评估预设的穿刺路径的差别，若有可微调整，再次行CT扫描，确定穿刺针到达预设位置(若套管针偏离靶目标可调整后再行CT扫描，直至确保套管针在预定位置); 若到达预设点位置，拔出套管针芯，嘱患者于平静呼吸状态下屏气，插入穿刺活检针触发机关取病变组织。⑤ 将取得的组织置于滤纸片上或标本瓶中，观察组织标本，若标本体积较小或质地不满意则调整进针角度及深度，再次采集标本1次。如组织满意(1 cm以上呈鱼肉样条状，无破碎)则送病理科。⑥ 对穿刺点进行消毒，以无菌敷料包扎。⑦ 再次行全胸CT扫描，明确患者有无气胸、出血等并发症。⑧ 术后予心电监护，并嘱患者平卧休息。

1.3 观察指标

穿刺成功率=取得组织病理穿刺例数/穿刺次数×100%; 诊断成功是指穿刺成功取得组织，有明确病理结果且符合手术病理或经对症治疗后病情好转并随访半年以上。经皮肺活检诊断成功率=获得病理诊断例数(病理局部诊断+病理明确诊断)/穿刺例数×100%。并发症包括死亡、出血(胸腔积血、咯血)、气胸、空气栓塞、针道种植、呼吸衰竭等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 穿刺结果

本组66例患者共进行73次穿刺，成功72次, 1次穿刺失败，穿刺成功率为98.6%。有明确病理且与临床最终诊断一致的58例，有8例因取材少或未取得肿块组织而诊断失败，诊断成功率87.9%。58例穿刺病理结果显示，恶性肿瘤44例[28例腺癌, 10例鳞癌, 4例小细胞肺癌, 1例转移癌(骨源性转移癌), 1例非小细胞癌合并神经内分泌癌]，良性病变14例(结核7例，机化性肺炎3例，真菌感染2例，黏膜慢性炎伴纤维化1例，慢性肉芽肿性炎1例)。

2.2 诊断结果

肺周围型病变组(n=52)中, 46例诊断成功，诊断成功率88.5%; 肺中央型病变组(n=14)中, 12例诊断成功，诊断成功率85.7%。CT引导肺穿刺活检术对肺周围型病变的诊断成功率略高于肺中央型病变，但差异无统计学意义(P>0.05)。结节最大径≥5 cm组(n=28)中，有24例诊断成功，诊断成功率85.7%; <5 cm组(n=38)中，有34例诊断成功，诊断成功率89.5%, <5 cm组的诊断成功率高于≥5 cm组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 并发症

本组66例患者，共发生29例并发症，并发症发生率为43.9%, 其中气胸18例、11例出血(其中1例因大咯血导致穿刺失败)。29例并发症中，除1例大咯血外，气胸及渗血均为少量，患者经吸氧、止血等对症处理后痊愈，未出现空气栓塞、大出血、针道种植及死亡等严重并发症。

肺周围型病变组(n=52)中, 25例出现并发症，并发症发生率48.1%; 肺中央型病变组(n=14)中, 4例发生并发症，并发症发生率28.6%。肺周围型病变组的并发症发生率高于中央型病变，但差异无统计学意义(P>0.05)。≥5 cm组(n=28)中，8例出现并发症，并发症发生率28.6%; <5 cm组(n=38)中, 21例发生并发症，并发症发生率55.3%。<5 cm组的并发症发生率高于≥5 cm组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

CT引导下经皮肺穿刺作为呼吸科、肿瘤外科等科室诊断肺部肿块的重要手段之一，目前已被广泛应用于临床。该诊疗手段属于微创技术，具有创伤小、诊断成功率高、并发症少等优点，但在临床实际操作过程中，进一步提高诊断成功率及降低并发症发生率依然是医务人员追求的目标。

本研究中诊断成功率高达87.9%, 与研究[3]报道的64%～97%相符，但仍有8例未诊断成功。回顾分析相关资料，总结原因如下: ① 肿块大小，较大的肿块部分组织供血不足，伴有坏死、液化部分，较小的肿块目标小，穿刺成功率降低。贾振亚等[4]研究发现, CT引导下经皮肺肿块穿刺活检组织病理假阴性与肿块内伴有炎症坏死及穿刺活检细胞学假阴性密切相关。② 肿块周边伴有阻塞性炎症或肺不张, CT平扫无法区分不张的肺与肿瘤组织，从而穿刺到非肿瘤组织。③ 患者有基础疾病，如肺气肿、哮喘等，穿刺过程中呼吸配合不佳，导致穿刺偏出，本研究中有1例患者患有精神疾病，呼吸配合不佳，穿刺过程中出现大咯血导致穿刺失败。④ 距胸壁距离过远，穿刺难度增大，也是造成穿刺不成功的重要因素。如何提高穿刺成功率和降低假阴性率是目前临床研究的热点。对于有部分坏死或伴肺不张的肿块，术前进行增强CT检查是十分必要的，可了解其内结构情况，避免穿到坏死、不张的肺等，降低假阴性率。马永强等[5]认为，术前PET-CT可以利用肿瘤放射性浓聚特点来区分肿块与不张肺组织，有助于避免穿刺假阴性结果。总之，多利用相关影像学信息和新技术、新方法，术前充分评估，术中精细操作，能有效提高诊断成功率。

本研究中总并发症发生率为43.9%, 其中出血发生率为16.7%, 气胸发生率为27.3%, 未出现空气栓塞、针道种植及死亡等严重并发症。相关研究[6-7]报道, CT引导经皮肺活检术气胸及出血的发生率分别为7%～27%及4%～27%。回顾病例资料并查询相关文献显示，并发症相关因素有: ① 穿刺针道的长度、病灶的大小及位置。针道越长，经过的正常组织越多，损伤肺及血管的机会越大，并发症发生率越高; 病灶位置位于肺门部时，周边血管等重要结构越多，增加了并发症发生风险。② 合并肺气肿、肺纤维化、肺大泡等基础疾病，增加了并发症发生风险。③ 穿刺过程中，反复在同一位置多次穿刺，穿刺次数越多，损伤肺及肺内组织的机会越大，一次性成功或使用同轴针，可以减少并发症的发生。④ 穿刺针的粗细，较粗的穿刺针取得的组织量多，但同时对组织的创伤较大，易增加并发症的发生。詹茜等[8]研究表明，患者年龄、病灶长径、穿刺体位、经肺、经叶间裂、经间隔旁气泡是CT引导下经皮肺穿刺活组织检查术后气胸发生的危险因素。张重明[9]研究显示, CT测量主肺动脉直径增宽不是术后发生肺出血的危险因素，而女性、合并肺气肿、亚实性病变、病灶较小及病变远离胸膜等是出血的危险因素。CT引导下经皮肺穿刺活检术后发生肺出血在临床常见，但较少需要临床干预，本研究中仅有1例患者因出现大咯血而导致穿刺失败。本研究结果显示，最大径≥5 cm的病变穿刺出现并发症的发生率低于最大径<5 cm的病变，证明病灶大小也是并发症的影响因素。

综上所述, CT引导下肺穿刺活检术是肺部疾病的有效诊断手段，具有诊断成功率高、并发症少及可控等优点，且应用于最大径≥5 cm病变中的并发症发生率低于最大径<5 cm病变。刘丹等[10]研究也表明, CT 引导下经皮肺穿刺活检对肺内病变的病理诊断率及准确性较高，并发症发生率低，安全性高。但本研究存在样本量小、参数少等不足，有待加大样本量、增加比较参数等进一步研究CT引导下肺穿刺活检术在肺部疾病诊断中的临床应用价值。