大隐静脉高位缝合术前后D-二聚体的表达情况

林雅青 周 涛

1 福建中医药大学，福建 福州 350122 2 厦门大学附属福州第二医院普通外科血管外科组，福建 福州 350007

大隐静脉曲张是一种常见的下肢静脉疾病，目前的治疗手段包括传统手术方式如高位结扎加剥[1]。传统手术由于其操作简便、无需特殊设备器械等特点，在临床中沿用至今，例如大隐静脉高位结扎加剥脱术[2]。但由于传统手术中结扎血管会引起的不良反应，因此改良传统术式的是目前研究热点[3]。已有研究表明D-二聚体是深静脉血栓的独立预测因子之一[4]，故采集外周血检测D-二聚体的变化作为预测深静脉血栓形成在临床上有一定意义。本研究针对大隐静脉断端中近心端进行6-0 Prolene 线缝合血管的改进，通过评价患者手术前后的D-二聚体变化作为指标进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属福州第二医院普通外科2017 年1月1 日至2019 年3月18 日收治大隐静脉曲张患者行大隐静脉高位缝合联合剥脱术23例。男性7例，女性16例，年龄34～74 岁，平均（58.70±9.74）岁；双侧肢体发病9例，单侧肢体发病左侧7例，单侧肢体发病右侧7例。因双侧肢体在单次手术中麻醉时间延长，出血量增加，术后并发症的发生率增高，故单次手术均仅为单侧肢体。

1.2 方法

大隐静脉高位缝合联合剥脱术手术开始时，患者呈平卧位，行全身麻醉联合神经阻滞麻醉后，于腹股沟韧带下方斜切口，长约5cm。切开皮肤皮下组织，在股动脉内侧约1cm 处皮下组织内寻找汇入大隐静脉的5条主要分支，逐一结扎切断各分支，钳夹切断大隐静脉主干，并以6-0 Prolene 线缝合近心端。自大隐静脉远心断端口内插入剥脱器，结扎于剥脱器锥形头的尾端，将剥脱器向小腿部插入，至内踝上方或不能向下继续插入时局部作一小切口，从上而下缓慢剥脱大隐静脉，小腿部各侧支及曲张血管团分别作切口、剥脱并缝扎，缝合切口后包扎，予弹性绷带加压止血包扎患肢2 周。术后患者均常规予低分子肝素抗凝、营养支持和补液等处理。嘱其抬高患肢，鼓励患者适当下床活动，促进静脉回流，减轻下肢水肿及预防深静脉血栓形成。术后弹性绷带加压包扎或穿着医用弹力袜。

1.3 观察指标

患者手术前及术后第1 天抽取外周血，检测D-二聚体表达水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行处理，非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，手术前后比较采用秩和检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

手术后第1 天D-二聚体840（260，1700）ng/ml 高于手术前89（40，204）ng/ml，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。术后切口血肿伴感染2例，经充分引流，抗感染后二期缝合后愈合。

图1 手术后第1 天与手术前D-二聚体的表达

3 讨论

大隐静脉高位缝合剥脱术的手术前后D-二聚体变化结果显示术后D-二聚体明显高于术前，本研究手术后第1 天D-二聚体840（260，1700）ng/ml 高于手术前89（40，204）ng/ml，差异有统计学意义。D-二聚体作为检测血栓的常用指标之一[2]，可以作为大隐静脉高位缝合剥脱术后并发血栓的高危因素，进行术后抗凝是非常必要的措施。

目前使用的缝合材料在由于打滑、缝合组织剧烈撕裂或缝合线持续的张力导致拉线[3]。传统大隐静脉高位结扎手术中使用0、2-0、3-0（又称1、4、7 号）普通丝线，其原料是蛋白结构，分解速度慢[4]。普通丝线表面粗糙，徒手打结方便，普通器械下可以完成结扎。但普通丝线在湿润情况下容易膨胀、变形和易感染。本研究中大隐静脉手术中采用6-0 Prolene 线予以缝合大隐静脉断端近心端。Prolene 线表面光滑，徒手操作不便，应在精细器械下完成缝合。但Prolene 线不易变形[5]，降低感染风险。对于丝线及Prolene 线的对比，由于两者对于血管的处理方式并不完全一致，目前尚未见具体的对比。李萌等[6]研究显示Prolene 线具有良好组织相容性和组织反应性低等特性，减轻缝合部位组织的炎性反应，对减少瘢痕组织形成可能有利。甚至在全膝关节置换术这类需要高防护感染的手术中也能良好应用[7]。Wain 等[8]研究表示，结扎比缝合对残留大隐静脉残端血管的形状改变更大，牵扯作用更明显，尤其是在大隐静脉断端近心端靠近股静脉情况下，牵扯力大，容易引起股静脉狭窄，血管形态改变使血栓形成可能增加。或者是大隐静脉较粗情况下，难以结扎或需要多道结扎，而多道结扎也会增加异物，从而引起更高的感染风险，此时缝合比结扎更适合。虽然Prolene 线比丝线更能显著减少不良反应，减少瘢痕形成。但是Prolene线操作时更需要精细器械支持，同样花费的时间也就更多。缝合血管由于不同的血管张力及操作水平，针眼处容易出现渗血情况，需要术中冲洗周边组织，观察渗血情况，缝合水平受个人操作能力水平的影响，需血管专科培训的医师操作。

传统大隐静脉高位结扎加剥脱术5 年术后复发率为60%[9]，术后并发症发生率35.3%[10]。因此大隐静脉高位缝合联合剥脱术在一定程度上避免了传统大隐静脉高位结扎联合剥脱术因结扎血管引起的并发症发生，在临床上具有良好的疗效。本研究中患者住院期间均未有严重不良反应及并发症发生。但本研究存在Prolene 线缝合的临床实践应用例数有限，尚不能取得有效观察术后各项指标的充足数据，需要更多数据与研究。