Philos钢板治疗Neer Ⅲ型肱骨近端骨折术中行肱骨内侧柱重建的效果

黎肇光 马韩斐

(广东省深圳市龙华区人民医院骨科，深圳市 518109，电子邮箱：zhaoguangli@163.com)

肱骨近端骨折是创伤骨科的常见疾病，多见于摔伤及车祸的骨质疏松患者，发病率高，约占全身骨折的8%[1]。肱骨近端骨折经保守治疗后肩关节功能恢复较差，尤其前屈、外展功能受限，严重影响患者生活质量。锁定钢板、髓内钉等手术治疗是目前治疗肱骨近端骨折的主要方法，Philos钢板以可操作性高、固定牢靠广受广大骨科医师和患者的青睐[2]。研究表明，肱骨内侧柱是否妥善固定与肱骨头内翻畸形、内固定失效密切相关[3]。本研究观察肱骨内侧柱重建对Philos钢板治疗Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 选取2014年1月至2016年12月期间在本院诊治的68例肱骨近端骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)有明确的肱骨近端损伤史；(2) X线及CT提示肱骨近端骨折；(3) 随访时间至少12个月。排除标准：(1)合并肩胛骨骨折、前臂骨折；(2) 既往存在肩关节手术史，影响肩关节疼痛及功能评分。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组34例。两组患者的性别、年龄、病程、骨密度、合并症(包括高血压、糖尿病、冠心病)发生率等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审查并批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备：所有患者常规进行抗感染、止痛、消肿、注射破伤风免疫球蛋白等对症治疗。闭合性骨折行止痛、消肿、冰敷等对症治疗，开放性骨折行急诊清创术，彻底去除坏死组织，尽量保留游离骨块，将开放性骨折变为闭合型骨折。所有患者术前常规行血常规、血生化、凝血功能和病毒学检测等实验室检查，同时进行X线及CT检查，明确肱骨近端骨折具体损伤程度和范围。仔细评估患者有无血管神经损伤，待患肢肿胀缓解后方可进行手术治疗。

1.2.2 手术方法：两组患者均进行肱骨骨折切开复位锁定钢板内固定术，均采用全身麻醉，取仰卧位。患肩下方置硅胶垫，常规消毒、铺巾，取胸大肌、三角肌的肌间隙入路，切开皮肤和软组织，必要时切断部分三角肌；逐层分离，直达骨折断端，注意保护头静脉。使用甲状腺拉钩将胸大肌及三角肌向两侧分开，暴露骨折断端，清除血肿及游离碎骨片，用生理盐水冲洗术野，直视下行骨折复位克氏针临时固定。若术中复位困难或骨性标记物消失，则嘱助手行患肢纵向牵拉，术者持克氏针钻入肱骨头行撬拨复位，使之固定于解剖位置且后倾约30°，使用2～3枚克氏针交叉固定，将肱骨头和肱骨干临时连接。在C型臂X线透视下确保肱骨对位对线良好，选择合适的Philos钢板置于肱骨结节间沟后方、肱骨大结节下方。对照组患者采用常规锁定螺钉对肱骨头及肱骨干进行牢靠固定；观察组患者则另取1枚锁定螺钉经Philos钢板锁定孔斜向把持肱骨内侧柱，进行肱骨内侧柱重建固定。再次经C型臂X线透视确认骨折妥善复位、钢板螺钉位置良好。用生理盐水冲洗创腔，放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理及康复：所有患者术后预防性使用抗生素48 h，术后第2天拔除引流管和尿管。对于不存在肱骨大结节撕脱骨折及肩袖损伤患者，术后3 d即开始前屈、外展及钟摆样被动运动；术后3周进行内收、外旋被动运动；术后6周进行上述各运动主动锻炼；术后3个月进行肌力加强训练。对于有肩袖损伤及肱骨大结节撕脱骨折患者，术后需佩戴肩关节外展支具；术后3周方可进行小幅度前屈、外展被动活动；术后6周行X线检查，明确有部分骨痂生成后可去除支具行功能锻炼；术后3个月进行肌力加强训练。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后即刻及术后1个月、3个月、6个月、12个月的肱骨头高度。肱骨头高度为肱骨头顶端及肱骨大结节顶端平行线间距，在肩关节正位片上进行测量。(2)比较术前、术后3个月、术后12个月的Neer肩关节功能评分及疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分。Neer肩关节功能评分综合考虑疼痛、功能、运动幅度及骨折复位情况，满分100分，Neer肩关节功能评分越高，肩关节功能越好；VAS评分为0～10分，0分为无疼痛，10分为不可忍受的剧烈疼痛。(3)两组患者术后均随访1年，比较随访期间并发症发生情况，包括内翻畸形、螺钉松动、穿出关节面及骨折不愈合。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后肱骨头高度比较 两组患者术后肱骨头高度比较，差异有统计学意义(F组间=8.562，P组间=0.025)；两组的肱骨头高度均有随时间变化的趋势(F时间=4.667，P时间=0.034)；分组与时间存在交互效应(F交互=3.428，P交互=0.016)。术后1个月、3个月、6个月、12个月，观察组患者的肱骨头高度均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肱骨头高度比较(x±s,mm)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者VAS评分与Neer功能评分比较 两组患者的VAS评分及Neer功能评分比较，差异均有统计学意义(F组间=2.165，P组间=0.038；F组间=3.364，P组间=0.024)；两组的VAS评分及Neer功能评分均有随时间变化的趋势(F时间=3.662，P时间=0.015；F时间=4.167，P时间=0.027)；分组与时间均无交互效应(F交互=1.109，P交互=0.241；F交互=1.842，P交互=0.157)。术后3个月、6个月，观察组的VAS评分均低于对照组，Neer功能评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分与Neer功能评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者随访期间的并发症发生率为8.82%(3/34)，低于对照组的47.06%(16/34)(χ2=12.343，P<0.001)，其中观察组的内翻畸形发生率为5.88%(2/34)，低于对照组的26.47%(9/34)(χ2=5.312，P=0.024)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

肱骨近端骨折多见于中老年骨质疏松患者，骨折损伤程度重，保守治疗效果差，远期多伴有肩关节功能受限，严重影响患者的生活质量。近年来，随着对肩关节周围损伤研究的不断深入，手术重建肩关节周围骨性及软组织结构对治疗肱骨近端骨折具有重要意义。Chen等[4]研究发现，肱骨近端具有独特的解剖学与生物力学特性，肱骨头作为肩关节的支点能够充分发挥滑轮作用，将冈上肌和三角肌的收缩力转化为上臂的外展力，辅助肩关节完成外展及上举等动作。其中肱骨内侧柱是整个上肢带骨的应力集中点，其完整与否直接影响肩关节动力系统即“肩袖”的力矩，继而影响上臂外展及上举肌力，进而影响患者的运动功能。肩袖是决定肩关节功能的重要结构，冈上肌附着点位于肱骨大结节处，若患者肱骨骨折术后发生内翻畸形，肱骨头高度降低，则会使肩袖的有效力矩明显地下降[5]。Jia等[6]研究表明，肱骨大结节上移1 mm，冈上肌肌力力矩下降6%，故肱骨头高度下降对患者肩关节功能具有较大影响。本研究结果显示，术后各时间点，观察组肱骨头高度均高于对照组，VAS评分均低于对照组，Neer功能评分均高于对照组(均P<0.05)，说明在肱骨切开复位锁定钢板内固定术中进行肱骨内侧柱重建固定，可有效地缓解肱骨高度丢失，减轻疼痛，利于肩关节功能恢复。其原因主要有以下几点：(1) 肱骨高度丢失，肱骨近端锁定板相对位置上移，肩关节外展过程中容易出现肩峰撞击等情况，继而引起肩关节疼痛；(2) 肱骨高度降低造成肩袖有效力矩下降，引起肩关节外展肌力和上臂运动幅度下降，进而引起功能恢复迟滞。

Philos钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折优势明显，相较于传统钢板，Philos钢板更符合肱骨近端生理曲度，可避免术中因反复折弯钢板造成钢板“微损伤”，还可有效地避免钢板加速电解反应及内固定失效或断裂[7]。Philos钢板允许螺钉对骨质进行交叉空间固定，多维的空间锁合能力可有效地把持疏松的骨质，增加抗拔出力及抗旋转力，减少螺钉松动造成骨折再移位的现象[8]。Matsumura等[9]研究发现，在采用锁定钢板治疗的肱骨近端骨折患者中，相当一部分患者会出现肱骨头高度降低，甚至出现内翻畸形。容英潮等[10]的研究结果显示，肱骨头内翻畸形是造成钢板失效的重要因素。肱骨近端内侧柱为肩关节活动时的应力集中点，外力作用下载荷通过肱骨内侧柱(Gothic弓)向两端传导。肱骨内侧柱骨折且缺乏有效支撑时，外力集中作用于内侧柱，则易发生断端骨质挤压-内侧柱支撑缺失的恶性循环，以及锁定板金端螺钉支撑作用丢失，最终导致肱骨内翻畸形，内固定失效。本研究结果显示，无内侧柱支撑的对照组患者发生内翻畸形的概率高达26.47%(9/34)，远高于观察组的5.88%(2/34)(P<0.05)。分析其随访影像资料发现，对照组内翻畸形患者均为内侧柱粉碎严重或肱骨内侧柱缺乏有效螺钉支撑者，进一步印证了肱骨内侧柱稳定性与内翻畸形的相关性。因此，为了避免术后内翻畸形，术中需重建肱骨内侧壁的完整性。

综上所述，Philos钢板治疗Neer Ⅲ型肱骨近端骨折术中进行肱骨内侧柱重建可有效地维持肱骨头高度，提高患者生活质量，减少术后疼痛，值得临床推广。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究为单中心研究，具有一定地域性；其次，本研究纳入的研究对象相对较少，在疼痛评分、Neer肩关节功能评分等指标的评估中可能存在偏倚；再次，本研究中仅在X线上对肱骨头高度丢失程度进行测量，该方法受限于体位、拍摄角度等因素。