社会经济因素对高龄老年人临终前生活自理能力衰退过程的影响

张文娟,付 敏

(1.中国人民大学 老年学研究所,北京 100872;2.中国人民大学 社会与人口学院,北京 100872)

生活自理能力(ADL)是评估老年个体活动能力的常用指标,ADL受损的老年人将无法独立生活而处于失能状态。生活自理能力的状态和失能后的持续时间是反映老年人生活自理能力衰退过程的关键特征,也是评估他们对长期照料服务需求的重要依据。近30年来,中国老年人的失能率和带残存活时间大幅度上升[1-2]。满足老年人日益增长的长期照料需求成为积极应对人口老龄化、提高老年人生活质量的关键措施,而准确把握老年人的长期照料需求和发展趋势,成为建设长期照料体系的重要依据。但是,在过去的近20年间,中国高龄老年人的失能率变化态势并不稳定[3],不同类型的老年人群间也存在明显差异[4],这无疑增加了预测未来老年人长期照料负担的难度。

社会经济因素是导致老年人生理衰退过程存在显著差异的重要原因[5]。在人口转变的不同阶段,老年人余寿中带残存活时间的拓展趋势会发生改变,而作为推动人口转变的根本力量,社会经济因素在其中发挥了重要作用[6]。近年来,不同社会经济地位的老年群体间的健康不平等持续增加[7],他们的生活自理能力的衰退轨迹和失能后的存活时间表现出强烈的不稳定性。有鉴于此,本文将利用纵向调查数据对老年人临终前的生活自理能力变化轨迹展开分析,探讨社会经济因素在轨迹变化中的作用,以期对未来的老年人失能发展趋势以及长期照料需求预测提供依据。

一、国内外研究综述

生活自理能力的变化与多方面的因素紧密相关,如经济状况、日常行为、体力劳动强度、饮食营养等[8],而这些因素多受到社会经济环境的制约。城乡属性、教育、职业、收入和社会保障都是反映老年人社会经济状况的重要因素,而医疗资源、营养状况、生活方式和居住环境也与他们的社会经济资源密切相关[9]。

(一)影响生活自理能力的两种途径：固有能力和外在功能表现

失能是个体因为无法满足生活环境对活动能力的要求而失去独立生活的能力[10]。因此,生活自理能力实际上是固有能力和外在环境因素综合作用的结果,最终反映为外在功能表现。包括社会经济状况在内的各类因素可以通过固有能力和外在环境两种途径影响生活自理能力,如虚弱和疾病会增加老年人的失能风险[11],可以通过降低环境对各项活动的体能要求延缓失能的发生[12]。

(二)社会经济因素对老年人失能轨迹的两种影响机制

个体在生命历程中经历的社会经济环境可以通过不同渠道发挥作用(图1)。一方面,社会经济因素会通过影响个体的生存条件和生活环境等诸多变量,改变生活自理能力的衰退进程[13]。比如,教育可以培养健康的行为模式和生活方式,进而降低失能风险、缩短失能后的存活时间[14];无障碍设施的普及也会减少失能风险[15]。另一方面,充足的社会经济资源可以为失能者提供必要支持,降低死亡率,延长带残存活时间[16]。然而,对中国的研究发现,只有足够强壮的身体才能使社会经济状况欠佳的个体存活至老年阶段,死亡的筛选屏蔽了社会经济因素对生活自理能力衰退过程的显著影响[17]。由此推断,社会经济因素通过“选择”和“保护”两种途径影响生活自理能力的衰退过程。在“选择”作用下,社会经济状况会通过死亡挑选出身体健康的个体,他们得以存活到老年期并具有较好的生活自理能力;“保护”作用是指优越的社会经济环境会抑制衰老和疾病对生活自理能力的影响,导致失能过程延长和失能后的存活时间增加。两种作用的角力造成了老年人口的失能率和余寿中带残存活时间的不稳定性。

图1 社会经济因素对生活自理能力衰退过程的影响机制

此外,生命早期经历的社会经济不平等也会对衰老进程产生影响[18],而女性在生命历程中累积的社会经济劣势会在她们生命后期的失能发展过程中持续发挥作用[19]。但是,在生活自理能力衰退轨迹的具体形态和相关社会经济因素的作用机制上究竟存在哪些性别差异,还有待深入分析。

综上所述,个体在生命历程中经历的社会经济环境对其失能风险和失能后的存活时间存在多种影响,导致老年人口的失能率和带残存活期的发展趋势在人口转变过程中出现波动,而同一时期的不同特征老年群体之间也存在较大的异质性。为了降低这种不确定的发展趋势给老年失能人口照料负担预测带来的挑战,本文将系统地分析各类社会经济因素对老年人生活自理能力下降过程的影响机制,明晰不同特征老年人口的失能风险和失能后的带残存活时间的变化规律。

二、研究方法和数据来源

(一)研究思路

本文在数据分析部分将以80岁及以上的高龄老年人为研究对象,运用线性增长模型HLM(Hierarchal Linear Model),以生活自理能力(ADL)为活动能力测量指标,通过对已经去世的高龄老年人在存活时的跟踪调查数据的分析,揭示不同社会经济特征的个体在临终前的生活自理能力衰退过程。

虽然,个体的生活自理能力会随着增龄而持续下降[20],但生活自理能力的衰退轨迹可能会随着寿命的延长而发生改变,个体剩余的存活时间与失能风险和失能程度之间可能存在更为密切的关系[12]。基于此,将按照以下两个步骤进行分析:第一步,根据拟合度(AIC)确定基础模型,选择年龄或本次调查时剩余的存活时间(简称“尚余存活时间”)作为时间变量,并将其以多项式组合方式放入模型;第二步,将反映生命历程不同阶段的社会经济环境和生存状况的特征变量放入模型,以揭示其对生活自理能力变化过程的直接和间接作用。

(二)分析方法

研究采用混合效应的多层线性增长模型进行数据分析。分析单位分为两层:第一层以每次访问为单位,反映同一老年人的生活自理能力变化过程;第二层以每个老年人为单位,揭示不同特征的老年人群在生活自理能力变化轨迹上的差异。将时间作为固定效应变量,展现增龄带来的生活自理能力变化;截距作为随机效应变量,用于反映个体差异。以时间变量的多项式来反映因变量随时间的非线性变化趋势,并引入其他可能随时间变化的相关变量,如调查时点的年龄和社会经济状况。考虑到上述解释变量对生活自理能力衰退速度的影响,同时引入了他们与时间变量的交互项。性别和出生队列以及童年期和成年期的社会经济相关特征在整个老年期保持不变,因此作为第二层的个体特征变量进入模型。

(三)数据来源

研究使用的数据来源于《中国老年人健康长寿影响因素调查》CLHLS(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey)中1998—2014年期间接受调查并在后续跟踪调查中死亡的样本。在该项目访问的42 942名65岁及以上的老年人中,有26 238名被访者(61.10%)在调查期间陆续去世,其中的26 042名老年人有确切的死亡时间和生活自理能力状态。他们先后完成的44 671人次访问成为本研究的数据分析素材,具体分布见表1。

表1 样本人群在历次调查中的受访人次数分布

(四)变量测量

回归分析中以生活自理能力ADL量表得分作为反映老年人活动能力的指标,该量表评估了老年人在进食、穿衣、上下床、室内走动、如厕、大小便控制等6项基本日常活动上的表现,取值范围为0～12,12分表示生活自理能力完好。

老年人在历次调查中的尚余存活时间被界定为他们在该调查时点与其死亡时间的间隔长度。根据模型的拟合度指标AIC,从年龄和尚余存活时间中选择其一作为时间变量。除此之外,自变量还包括个体的基本人口特征、成年期和老年期的社会经济条件、童年期的社会经济环境、居住环境和健康行为,所包含变量的具体信息详见表2。其中,居住环境和健康行为模式两类特征虽然不能被直接归于社会经济属性,但是与社会经济属性密切相关,将其纳入模型中,有助于更深入地探析社会经济因素对生活自理能力衰退过程的影响机制。各类变量按照访问和样本两个层次进入模型:第一层的自变量除时间变量(尚余存活时间)外,还包括年龄、慢性疾病情况、被访时的收入状况和医疗资源;其余特征变量作为第二层变量,除居住环境信息反映了临终前的状态以外,其他变量的信息均来自第一次访问,该层变量的取值皆不会随时间而变。

(五)样本人群的基本特征

对数据的描述统计结果显示,在符合条件的调查样本中,1899—1908年和1909—1919年期间出生的队列人群所占的比重最大,分别为37.58%和33.15%(表2)。CLHLS的首次调查时间为1998年,超过半数的老年人此时已经进入高龄期。样本人群中女性的比例超过60%,约有52.7%的个体患有慢性疾病。

表2 样本人群的特征变量取值分布(n=26 042人)

虽然样本中农村老年人的比例超过62%,但58%的被访者以前主要从事非农行业,其中大多数人从未上过学。比较样本在老年期和童年期的社会经济状况可以发现,他们在老年期的生活条件普遍较好,而童年期则相对较差。有超过56%的老年人在首次访问时的收入可以应付日常支出,接近83.5%的老年人在生病时能够及时得到治疗。但是,接近69%的老年人在童年期经常挨饿,仅有不足29%的人在当时生病时可以及时获得治疗。就居住环境而言,有超过52%的老年人在去世前家里有洗浴设施,约86%的老年人家里有厕所,这些设施在一定程度上提高了老年人在生活自理能力上的表现。

三、样本的存活时间和生活自理能力

(一)存活时间和死亡年龄

表3中的统计结果显示,样本人群在观测期内的存活时间和死亡年龄存在显著的队列差异。样本总体的平均寿命为95.24岁,其中来自1899年以前的出生队列的样本人群的寿命最高,平均达到104.23岁;1928年以后的出生队列的死亡年龄最低,平均为75岁。依照预期寿命随社会发展不断延长的趋势,越晚的出生队列存活至末次调查的概率越高,死亡的淘汰效应越弱。越早的出生队列在观测期内存活的时间越短:在5个队列中,1928年以后的出生队列在观测期内存活的时间最久,超过54个月;1899年以前的出生队列存活时间最短,不足12个月。

表3 样本人群首次访问时的尚余存活时间和生活自理能力及死亡年龄的队列差异

(二)存活期内的生活自理能力变化趋势

各个队列人群在首次访问时的生活自理能力水平也存在显著差异,较晚的出生队列的生活自理能力平均得分较高。尚余存活时间是除年龄之外,反映个体生命历程中衰老进度的另一时间变量。随着尚余时间的减少,个体的生活自理能力持续降低,在临终前几个月甚至呈现加速态势(图2)。此外,在尚余存活时间相同的情况下,老年男性在生活自理能力上的表现超过女性,农村老年人的得分超过城市老年人。

图2 不同剩余存活时间老年人的ADL平均得分

四、临终前的生活自理能力变化趋势

(一)基础模型的选择

老年人的生活自理能力随时间呈加速衰退的趋势,因此利用时间变量的多项式来反映这种非线性关系,并通过比较多项式进入模型后的拟合优度指标AIC筛选出最佳组合。此外,还借助AIC指标从年龄和尚余存活时间中挑选出对衰退轨迹拟合效果更好的变量作为模型的时间变量。上述两个变量在模型中都以均值进行了中心化处理。将截距和时间变量作为固定效应参数,以截距的随机效应来反映老年人之间的差异,最终得到混合效应的线性增长模型。通过比较AIC指标最终选择尚余存活时间作为时间变量,而将年龄作为随时间变化的变量放入模型(表4)。

在模型1和模型2中,分别用年龄和尚余存活时间来拟合生活自理能力的衰退轨迹,但比较两个模型的AIC值可以发现,尚余存活时间对生活自理能力衰退轨迹的拟合效果更好。模型3在模型2的基础上增加了时间变量的三次项,模型4进一步加入了年龄作为随时间变化的自变量,上述改进均显著提高了模型的拟合效果。因此,最终选定模型4作为基础模型。

表4 应用线性混合效应模型对ADL随时间变化趋势的拟合结果

(二)尚余存活时间内的生活自理能力下降趋势

表5中的数据分析结果显示,个体的生活自理能力随着年龄增加而不断下降,并且会随着生命终点的临近而进一步衰退。模型5的回归结果显示,老年人每增加1岁,其ADL得分将减少0.076分;而剩余的存活时间每缩短1年,ADL将下降0.551分。这表明,死亡临近所产生的ADL变化超过了增龄带来的年龄效应。模型5进一步增加了出生队列、性别标志和首次访问时的患病状态等因素,以揭示在生活自理水平(截距)及其衰退速度(斜率)上的队列差异。回归结果证明了队列差异存在的显著性,而且5组队列人群在ADL上的差距呈非线性变化模式。1928年以后出生的队列人群的ADL最差;1909—1918年的出生队列人群的ADL状态最佳;在1919年以前出生的队列中,越早出生的人群,他们的生活自理能力越差。这种非线性变化,可能是死亡选择作用和生理性衰老共同作用的结果。一方面,在较晚的出生队列中,因为其相对较低的死亡风险,导致很多身体素质较差的老年人得以带残生存;另一方面,较早的出生队列中的老年人在进入观察期时已经处于高龄甚至是超高龄期,增龄所导致的生活自理能力衰退表现更为突出。在模型6—9中陆续引入了其他控制变量来解释由社会经济因素、健康行为所引起的死亡风险差异,但队列间的差别依旧存在。

五、社会经济因素对生活自理能力衰退的影响

(一)成年期社会经济状况的作用

对老年人的生活自理能力衰退过程的分析结果显示,成年期的社会经济环境和晚年期的生存状况对ADL影响显著。表5a中模型5的回归结果显示,慢性疾病明显削弱了生活自理能力,随着患病数量的增加,老年人的生活自理能力持续下降。在模型6控制了城乡、职业以及受教育程度等社会经济特征因素后,疾病对ADL的影响幅度有所减弱,这表明良好的社会经济状况可以缓解慢性疾病对生活自理能力的不利影响,确实对生活自理能力有显著的保护作用。此外,对比尚余存活时间在模型5和模型6中的回归系数可以发现,在控制了城乡、职业和教育状况之后,尚余存活时间所引起的ADL差异进一步缩小,从另一个角度验证了上述社会经济特征变量对ADL的影响。但是,具体的影响方向存在区别。回归结果显示,就不同职业人群而言,工人和军人的生活自理能力最佳、农民次之,专业技术和管理人员的生活自理能力与无业者接近,均低于前两种从业人员(表5a);职业特征与尚余存活时间的交互作用反映了各类职业人群在临终前随着时间推移生活自理能力的下降速度(表5b),与其他职业人群相比,工人/军人进入老年期后的ADL衰退最为缓慢,农业劳动者的下降速度略高于前一人群。可见,不同职业人群在老年期的生活自理能力状态和衰退速度的排列次序与社会经济地位的排列顺序并不一致。这表明,一方面,工作中需要进行较多体力活动的职业人群的生活自理能力较好;另一方面,良好的经济状况和充沛的医疗资源对失能后的老年人具有保护作用。对于工人和军人这个职业群体而言,他们既有从事体力劳动的经历,又能够享受到社会福利带来的保护,可以维持较好的生活自理能力状态,衰退幅度最小。模型7在模型6的基础上进一步控制了晚年期的收入和医疗资源因素,以往主要从事农、牧、渔业劳动的老年人的生活自理能力与专业技术和管理人员的生活自理能力的差距缩小,这说明新变量的引入减弱了较差的社会经济状况对前一人群死亡选择作用。但是,在控制了社会经济因素对专业技术和管理人员的保护作用后,军人和工人这一群体在生活自理能力上的优势却进一步扩大,这源于后一职业群体需要从事更多体力活动的缘故。所以,在模型8中进一步控制了日常健康行为特征,包括是否经常从事体力活动或健身锻炼之后,军人和工人在生活自理能力上的优势减小。模型9引入了童年期的营养和医疗资源变量,工人/军人与农业劳动者在ADL状态上的差异扩大,成年后社会经济特征对前一人群ADL的保护作用进一步显现。

表5 a 应用线性混合效应模型对不同特征老年人ADL变化趋势的回归结果——主效应

续表5a

表5 b 应用线性混合效应模型对不同特征老年人ADL变化趋势的回归结果——交互效应

表5a中的回归结果显示,老年人的文化程度与生活自理能力之间更接近倒U型曲线关系:受过1～5年教育的老年人的生活自理能力水平最高,未上过学的老年人群次之,受教育水平最高(至少上过9年学)的人群的生活自理能力反而最差。即使在模型7中引入了老年期的收入、医疗资源、居住环境等控制变量后,上述的倒U型关系仍然存在。出现上述现象的原因可能源于社会经济状况的保护作用和死亡选择作用的共同影响:文化程度较低的老年人群经受了更为强烈的死亡选择作用,得以筛选出身体素质较高的个体进入老年期;受教育水平较低的群体更有可能从事体力劳动强度较高的工作;对于文化程度较高的人群而言,良好的社会经济条件不仅可以延缓生活自理能力的衰退时间,也能延长失能后的带残存活时间。在上述多种因素的共同作用下,中等教育水平(上过1～5年学)的群体在进入老年期后的生活自理能力最佳。在模型8中排除了工作中的体能活动和健康行为的影响后,死亡的选择作用占据优势地位,较低文化程度的老年人群在ADL上的优势扩大。模型9中进一步引入了童年期的营养状况、医疗资源等经济变量后,差异更加凸显。这表明,在剥离了生命初期的良好社会经济环境对于老年人生活自理能力的保护作用之后,成年期缺少教育经历带来的死亡淘汰作用进一步凸显。

(二)老年期社会经济状况的作用

个体在进入老年期后的社会经济资源会对其生活自理能力的衰退过程产生影响。表5a中的回归结果显示,经济收入匮乏和生病时无法及时获得治疗都会显著降低老年人的生活自理能力;表5b中与尚余存活时间的交互效应进一步说明,处于上述两种窘境的老年人在临终前的生活自理能力下降速度更快。上述事实印证了社会经济资源对老年人的保护作用,可以缓解老年人临终前的生活自理能力衰退进程。

此外,模型8在表5a中的主效应回归结果显示,曾经有健身习惯的老年人的生活自理能力状态更好,曾经常从事体力劳动的老年人在这一指标上的表现也明显优于其他人群;在表5b中的交互效应也证明,上述两类人群在临终前的活动能力衰退速度更为缓慢。这些现象均表明,健康维护和积极活跃的行为方式可以有效抑制生活自理能力的衰退。与其他人群比较,寻求社会参与和实现自我价值是促使老年人进行体育锻炼的重要动机[21],而这种心理和社会动机在社会经济地位较高的人群中更为普遍,所以他们更有可能保持健身习惯[22]。因此,积极和健康的行为方式成为社会经济状况间接影响ADL的一个重要渠道。居住环境的便利和无障碍化也与老年人的社会经济条件密切相关,但在本研究中,居住环境并没有在延缓老年人生活自理能力衰退方面表现出预期的效果。模型9在表5a中的结果显示,没有厕所和浴室的老年人生活自理能力更佳,而这一现象并不排除是针对老年人临终前失能状况而作出的改进居家环境的应对措施。

(三)童年期社会经济环境的作用

童年期的营养状况和医疗资源也对个体的生活自理能力的变化过程存在显著影响。模型9中的主效用回归结果显示,在童年时期生病无法得到及时治疗或者经常挨饿的个体在临终前的生活自理能力显著弱于其他人群,但是与尚余存活时间的交互效应中,上述两个童年期变量并未产生显著的影响,对应的临终前生活自理能力下降速度并不存在明显的差别。由此推断,童年期良好的营养和充足的医疗卫生资源可以提升个体的身体健康素质、缩短带残存活时间、削弱生活自理能力的受损程度,进而降低对长期照护服务的需求。

六、研究结论

本文应用线性混合效应模型,对中国老年人临终前的生活自理能力变化轨迹进行了深入分析。研究发现,老年人的尚存时间缩短对生活自理能力的影响远超过增龄带来的年龄效应,生活自理能力受损程度随着死亡的临近而上升,临终前几个月进一步加速。可见,随着个体生命周期的延长,生活自理能力缺损的开始时间将不断延迟。

研究揭示了不同社会经济特征的老年人群在临终前的生活自理能力变化轨迹存在的较大异质性。个体在童年期、成年期和老年期的社会经济状况均会对其生活自理能力衰退过程产生影响,具体表现为受损程度和带残存活时间的差异。综合而言,社会经济因素主要通过两种机制发挥作用。第一种是,通过死亡的选择作用,筛选出生理素质好、失能风险低的个体,降低老年人群的失能风险和长期带残生活的可能性。对于全人群而言,这种机制不会影响个体的生活自理能力变化轨迹,但是会改善存活下来的老年人群生活自理能力的评估结果,间接降低失能人群的照料成本。研究表明,成年期的社会经济状况较差的老年个体在生命历程的最后阶段会呈现出较好的活动能力状态。第二种是,通过保护作用对个体的生活自理能力衰退轨迹产生影响,良好的社会经济条件直接或者间接反映为健康的行为习惯、活跃的工作和生活方式、充裕的物质和医疗资源、年龄友好的生活环境等,改善了老年人的内在能力和外在功能表现,进而降低了失能风险、减缓了老年人失能后的生活自理能力衰退速度、延长了带残存活时间。如果这种保护作用是降低老年人的失能风险,比如通过康复护理或者辅助器具改善老年人的生活自理能力表现,则会带来照料成本的减少;若作用于失能人群的死亡风险,比如通过良好的生活照料和健康均衡的饮食提高失能者的生存条件,则更有可能表现为失能照料时间的延长和成本的上升。研究发现,健康维护和积极活跃的行为方式可以有效抑制活动能力的衰退、延缓在临终前的活动能力下降速度、降低长期照护服务的需求强度和持续时间;对于社会经济状况较好的群体而言,他们带残存活到老年期甚至高龄期的概率较高;失能后,在良好的经济状况和充沛的医疗资源的保护下,他们可以长时间带残存活。分析表明,在多项因素的综合作用下,社会经济地位最佳的老年人生活自理能力最差。由此推断,社会经济状况对当前失能老年人生存的保护作用超过对于生活自理能力衰退的抑制作用。

未来,随着社会保障力度和医疗服务质量的进一步提升,失能老年人带残生存的时间将会进一步延长。即便如此,这种带残生存时间的延长,并非随着余寿的增长而无限发展,而是发生在死亡之前相对固定的一段时间。而且,重视和强化社会经济因素对于老年人生活自理能力的保护作用,可以有效抑制长期照料负担的增长。