持续肾脏替代治疗启动后液体平衡对脓毒症急性肾损伤患者预后的影响

王敏佳 龚仕金 徐靓 宋佳 钱飞 胡伟航

脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征，多为感染或重度创伤后的并发症。过去10年，抗感染和器官支持技术取得了长足进步；但是至今脓毒症仍是重症监护病房（ICU）患者死亡的主要原因，即使是在发达国家[1-2]。导致脓毒症病死率较高的主要原因是各种致命的并发症，如多器官功能障碍综合征等。肾脏是发生脓毒症时的易损器官，60%～80%的感染性休克患者并发急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）[3-6]。IDEALICU研究结果显示，发生AKI的脓毒症患者医院内病死率超过60%[7-8]。目前，持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment，CRRT） 广泛用于 AKI的治疗。PICARD研究结果显示，在接受CRRT的患者中，存活者在治疗开始时的液体蓄积量（8.8%）明显低于非存活者（14.2%）[9]。FINNAKI研究结果也显示，危重症患者在接受CRRT时，液体过负荷患者90d病死率是无液体过负荷患者的2倍[10]。液体过负荷可导致肾脏瘀血，增加AKI发生风险；而CRRT可减轻液体过负荷。然而，也有研究表明过度、积极的液体移除也不利于患者生存[11]。液体治疗是脓毒症治疗的关键，本研究就CRRT治疗启动后液体负平衡对脓毒症AKI患者预后的影响作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月1日至2018年12月31日在本院行CRRT且生存时间＞24h的脓毒症AKI患者 63 例，其中男 42 例，女 21 例；年龄 34～95（81.5±9.4）岁，＞60岁61例（96.8%）；引起脓毒症的感染部位：肺部45例，导管相关性血行感染6例，消化道10例，其他部位2例。基础疾病：慢性肾脏病27例，高血压40例，2型糖尿病26例，慢性阻塞性肺疾病24例，慢性心功能不全42例。入选标准：（1）年龄＞18岁；（2）符合2012拯救脓毒症运动指南的脓毒症标准[12]；（3）AKI诊断符合国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南标准[13]。排除标准：（1）终末期肾病依赖长期透析治疗；（2）CRRT启动后24h内死亡；（3）肾移植患者；（4）液体数据缺失；（5）非脓毒症所致AKI。28d死亡41例，为死亡组；生存22例，为生存组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有家属知情并签署治疗同意书。

1.2 观察指标（1）脓毒症诊断时实验室检查指标[包括白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、肌酐（Cr）、肾小球滤过率（eGFR）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、酸碱度（pH）、B 型钠尿肽（BNP）]、序贯器官衰竭（SOFA）评分、升压药物使用及机械通气支持比例。（2）CRRT启动时实验室检查指标（包括 Cr、eGFR、BUN、Lac、pH、BNP）、SOFA评分、AKI 3期比例、脓毒症诊断至CRRT启动的间隔时间（Tsepsis-CRRT）、AKI诊断至CRRT启动的间隔时间（TAKI-CRRT）、呋塞米剂量、升压药物剂量。（3）CCRT 启动后48h液体量，包括入量、出量、超滤量、尿量、累积液体量、液体负平衡，累积液体量=累积入量-累积出量。液体负平衡：累积液体量＜0。CRRT机器为金宝Prismaflex（德国）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。影响CRRT启动后28d生存的因素分析采用logistic回归模型分析。利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank法比较生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症诊断时两组患者相关指标比较 脓毒症诊断时，两组患者 WBC、PLT、Cr、eGFR、BUN、BNP、pH、Lac水平及升压药物使用、机械通气支持比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 CRRT启动时两组患者相关指标比较 CRRT启动时，生存组Lac水平低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者 Cr、eGFR、BUN、pH 水平，SOFA 评分，AKI 3 期比例，Tsepsis-CRRT，TAKI-CRRT，呋塞米剂量，升压药物剂量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

2.3 CRRT启动后48h内两组患者液体量比较 第1个24h生存组入量少于死亡组（P＜0.05），而第2个24h及48h入量两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者第1、2个24h及48h出量、尿量、累积液体量、液体负平衡比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而超滤量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表1 死亡与生存患者一般资料比较

表2 脓毒症诊断时两组患者相关指标比较

表3 CRRT启动时两组患者相关指标比较

表4 CRRT启动后48h内两组患者液体量比较

2.4 影响CRRT启动后28d生存的因素分析 以上述P＜0.05的液体量指标为自变量、28d生存情况为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示48h出量（OR=0.999，95%CI：0.999～1.000，P＜0.05）、48h 液体负平衡（OR=6.34，95%CI：1.43～28.20，P＜0.05） 是 CRRT启动后28d生存的独立影响因子。根据48h内是否达到液体负平衡进行分组，负平衡组生存率明显高于未负平衡组（P＜0.05），生存曲线见图1。

图1 48h液体负平衡与未负平衡患者的生存曲线

3 讨论

危重症患者发生AKI，会导致病情复杂化，病死率增加，进而增加社会经济负担[14]。脓毒症是ICU患者发生AKI的最常见病因[15]。一旦脓毒症患者并发AKI，病死率高达60%[7-8]。研究表明，液体过负荷可导致肾功能恶化，延长ICU住院时间，增加病死率[9-10]。CRRT是调整液体平衡的有效治疗措施，研究显示CRRT启动前液体过负荷患者病死率增加[16-17]。目前关于脓毒症患者CRRT过程中液体累积量对预后影响的研究较少。Jhee等[18]研究表明，AKI患者启动CRRT后，28d死亡组24、72h液体累积量明显高于生存组。该研究有60.9%的AKI患者病因是脓毒症，但遗憾的是未作分层分析。相较于其他病因，脓毒症AKI患者往往存在外周血管张力降低，而临床医师会担心积极液体移除可能引起血流动力学不稳。目前，CRRT启动后液体平衡对脓毒症AKI预后的影响仍不明确。

本研究报道了脓毒症AKI患者CRRT启动后48h内液体平衡对预后的影响，结果显示28d生存组与死亡组在脓毒症诊断时疾病严重程度（SOFA评分、是否需要机械通气及升压药物）、Cr、Lac、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT等指标比较差异均无统计学意义，在CRRT启动时两组BUN、Cr、eGFR、AKI分期、呋塞米剂量等指标比较差异均无统计学意义。这提示CRRT启动时，两组患者疾病严重程度、脏器功能无明显差异，不是影响预后的因素。CRRT启动48h内，生存组每24h的出量、尿量及48h累积出量、尿量均多于死亡组，每24h累积液体量及48h累积液体量为生存组少于死亡组，两组患者超滤量比较差异无统计学意义。这提示液体累积量的减少可能减轻了肾脏瘀血，促进尿量的恢复。本研究结果显示，生存组有更多患者达到24、48h体液负平衡，而48h液体负平衡是28d生存的独立影响因子。脓毒症尤其是脓毒性休克患者更易接受积极的液体复苏，脓毒症AKI患者在CRRT启动时往往存在明显的液体过负荷，而CRRT治疗48h内达到液体负平衡可能利于患者预后的改善。

综上所述，脓毒症AKI患者CRRT启动48h液体负平衡是28d生存的独立保护因素，临床医生在实施CRRT过程中应密切监测出入量，尽可能达到CRRT启动后48h内液体负平衡。