早产儿宫内感染的影响因素及临床特征分析

徐颂周， 胡晓艳， 赵方， 周于新， 张双船

作者单位：518036 广东 深圳，北京大学深圳医院新生儿科

宫内感染可导致一系列不良后果，在我国发生率约10%[1]。引起早产儿宫内感染的高危因素很多，文献报道常见的原因是胎膜早破、母产前发热或感染、羊水Ⅲ度等，但是临床工作中发现有较大一部分因前置胎盘早产也发生了比较严重的宫内感染情况。为此，本研究回顾性分析了我科近2年来合并宫内感染的早产儿围产因素，并比较了胎膜早破与前置胎盘这两个围产因素导致宫内感染的临床特点，以期为临床更及时、准确地处理宫内感染提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2019年1月在我院新生儿科住院的早产并宫内感染的262例患儿一般资料(含性别、胎龄、出生体质量、有无窒息等)、早产围产期相关因素。

1.2 研究方法 新生儿宫内细菌感染可导致早发型败血症(疑似、临床诊断、实验室确诊)或者宫内感染性肺炎。根据新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019年版)[2]以及感染性肺炎的诊断标准[3]，将病例资料分为：败血症组(临床诊断标准为：有临床异常表现+血液非特异性检查≥二项或者血液中检出特种细菌DNA或者脑脊液培养异常，确诊病例有临床异常表现+血培养或者脑脊液培养阳性)，在疑似败血症组中，无临床表现但是有一项血液非特异性阳性者归类为非特异组，另外，虽有发热，但是血培养阴性且仅有一项血液非特异性阳性者归类为发热组[2]。宫内感染性肺炎组(诊断标准主要根据临床呼吸症状、胸片和实验室感染学方面检测)，其中宫内感染性重症肺炎患儿需要有创机械通气患儿单独列出为需要插管机械通气组。

2 结果

共计262例合并宫内感染早产儿(剔除了5例生后3 d内就放弃或因先天畸形出生后转院患儿)，胎龄(33.04±2.59)周，出生体质量(2.01±0.63)kg，其中男146例，女116例；剖宫产206例(78.6%)；出生有窒息病史32例(12.2%)。

早产患儿主要围产因素有胎膜早破84例(32.1%)，前置胎盘50例(19.1%)，妊娠期高血压或者重度子痫剖宫产32例(12.2%)，不明原因先兆早产26例(9.9%)，产妇感染性疾病22例(8.4%)，宫内窘迫16例(6.1%)，母亲非感染性疾病14例(5.3%)，其他(双胎、臀位等)12例(4.6%)，瘢痕子宫6例(2.3%)。进一步比较胎膜早破和前置胎盘这两大主要因素导致早产儿宫内感染的一般情况。胎膜早破和前置胎盘患儿在性别、胎龄、出生体质量、有无窒息方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 胎膜早破和前置胎盘患儿一般情况比较

对前置胎盘和胎膜早破在5种主要感染症状上进行多重响应分析后发现，因胎膜早破而早产的患儿合并宫内感染主要以非特异性感染症状为主，占52.4%。少部分出现宫内感染性肺炎，需要呼吸机支持的比率非常低，然而，因前置胎盘而早产的宫内感染症状则多半以肺部感染为主(占62.0%)，且需要机械通气患儿比例明显增高，占32.0%。见表2。

表2 前置胎盘与胎膜早破致宫内感染症状临床特点比较[n(%)]

注：与前置胎盘患儿比较，aχ2=11.955，19.392，23.646，P<0.05。

3 讨论

在临床工作中，发现合并宫内感染的早产儿在出生早期多无明显的临床症状，即使有也多表现为黄疸、喂养不耐受等非特异性症状，早期临床诊断比较困难，容易延误治疗，增加死亡风险。因此，早产儿宫内感染的早期诊断仍具有挑战性。通过分析早产相关围产因素，可以对宫内感染提高警惕，积极防治。本研究分析结果发现合并宫内感染的早产儿其围产因素主要为胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血压(共占63.4%)。胎膜早破是妊娠期常见的并发症之一，其机制尚不明确，本文显示早产并宫内感染最常见于胎膜早破，约占三分之一。胎膜早破的确是宫内感染的主要高危因素,与文献[4]报道一致。既往分析宫内感染的高危因素除胎膜早破外，认为母产前发热、是否初产、无痛分娩、滴催产素助产及高血压是妊娠期宫内感染的高危因素[5-6]。对于前置胎盘对母儿影响，当前研究多着重于胎盘粘连、胎盘植入和产后大出血、新生儿窒息等结局分析[7]，国内文献甚少提及前置胎盘和宫内感染之间的关系。但本研究显示，早产并宫内感染患儿有前置胎盘的比例高达19.1%，仅次于胎膜早破。进一步查阅外文文献，早在2009年Park等认为前置胎盘且胎膜完整者中19.0%存在胎盘炎症，16.7%存在羊膜内炎症，前置胎盘是造成新生儿感染的主要因素之一[8]，同样有文献认为，支原体感染可导致胎盘前置，且前置胎盘与生殖道分泌物支原体阳性呈正相关[9]，考虑该因素可能是前置胎盘导致宫内感染的原因之一。

本研究将宫内感染症状按照轻重主要分为非特异伴感染指标升高、发热、败血症、肺炎、需要机械通气5个主要项，进一步分析发现，胎膜早破导致的宫内感染大部分为非特异性症状，感染导致需要机械通气肺炎极少，考虑是否因胎膜早破一方面可提前产生应激性保护从而促进胎肺成熟可能，另外，生产前胎膜早破产妇多已经予抗感染治疗有关。然而，因前置胎盘早产出现感染症状则以肺部感染为主，占比高达62.0%，且需要机械通气患儿高达三分之一。具体原因不是很清楚，但最近有文献指出，前置胎盘并胎盘植入可导致新生婴儿合并RDS几率明显增高，且前置胎盘患儿需要呼吸支持力度及吸入氧浓度均高于对照组，考虑可能和出血、炎症、产程没有发动、产妇产前无预防感染治疗等有关[10]。另外，前面也讲述了前置胎盘和分泌物支原体(脲原体)感染成正相关，而支原体感染容易导致肺部受损[11-12]。

总而言之，对于因前置胎盘而早产，需要高度警惕宫内感染情况，一旦合并宫内感染，多表现为肺部感染，且多需要积极机械通气呼吸支持。