恶性肿瘤患者医院感染的特点及危险因素分析

吴明铭， 杨海涛， 林万尊， 谢贤和

近年，恶性肿瘤的发病率及死亡率呈明显上升趋势，患者在接受放化疗、侵入性治疗等诊疗措施后，易导致免疫功能下降，并发感染，严重影响治疗效果及患者的生活质量[1]。因此，有必要对恶性肿瘤患者医院感染的特点及危险因素进行分析，从而提出预防对策，改善患者的生活质量，提高疗效，并指导临床合理使用抗生素。本研究回顾性分析2014年7月1日-2017年6月30日收治的22 139例次恶性肿瘤患者的临床资料，探讨患者的临床特点及感染原因，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 22 139例次中，男性12 812例次，女性9 327例次，年龄(56.8±11.3)岁(0～99.5岁)。医院感染患者1 363例次(6.16%)，男性902例次，女性461例次，年龄(60.8±9.7)岁(0～99.5岁)。纳入标准：恶性肿瘤患者，有明确的组织病理学或细胞学诊断依据。

1.2研究方法 按照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，并以检出病原菌判断患者为医院感染。通过查阅病历资料，对发生医院感染的恶性肿瘤患者进行临床资料汇总，包括性别、年龄、住院时间、分期、感染部位、感染病原菌、耐药情况及感染危险因素。

1.3统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。患者临床特点、感染部位、病原菌种类的比较采用卡方检验，采用单因素及多因素Logistic回归分析恶性肿瘤医院感染的危险因素。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1感染部位分布构成 1 363例次医院感染患者中，1 225例次为1个感染部位，127例次合并2个感染部位，11例次合并3个感染部位，共1 512个感染部位。感染部位有肺部、腹腔、皮肤和软组织、泌尿系统及血液系统等，其中以肺部感染最常见，为733例次(48.48%)(图1)。

2.2病原菌构成比 恶性肿瘤医院感染病原菌分布见表1。1 363例次医院感染的患者中，1，2及3株病原菌感染分别为1 297，59，7例次，共检出1 436株病原菌。感染病原菌以革兰阴性菌为主(70.8%)，主要为大肠埃希菌(23.5%)、肺炎克雷伯菌(15.2%)、鲍曼不动杆菌(12.7%)、铜绿假单胞菌(10.4%)。革兰阳性菌感染占21.3%，主要为金黄色葡萄球菌(8.6%)、粪肠球菌(3.9%)、屎肠球菌(3.9%)、表皮葡萄球菌(3.0%)。真菌感染占7.9%，主要为白色假丝酵母菌(5.8%)。

2.3检出的主要革兰阴性菌及对常用抗生素的耐药率 检出的主要革兰阴性菌及对常用抗生素的耐药率见表2。对同一患者多次分离出同种菌株不做重复统计。鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对碳青霉烯类有一定的耐药，鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率有下降趋势，但铜绿假单胞菌亚胺培南的耐药率却逐年上升(图2)。

表1 恶性肿瘤患者医院感染原菌分布

Tab 1 Distribution of nosocomial infection in malignant tumor patients

病原菌株数构成比/%革兰阴性菌1 01770.8 大肠埃希菌33823.5 肺炎克雷伯菌21815.2 鲍曼不动杆菌18312.7 铜绿假单胞菌14910.4 阴沟肠杆菌372.6 流感嗜血杆菌251.7 产气肠杆菌181.3 嗜麦芽窄食单胞菌171.2 奇异变形菌80.6 粘质沙雷菌70.5 摩氏摩根菌70.5 卡他莫拉菌40.3 脆弱拟杆菌30.2 嗜肺军团菌30.2革兰阳性菌30621.3 金黄色葡萄球菌1238.6 粪肠球菌563.9 屎肠球菌563.9 表皮葡萄球菌433.0 咽峡炎链球菌100.7 头状葡萄球菌70.5 星座链球菌70.5 鸟肠球菌40.3真菌1137.9 白色假丝酵母菌845.8 近平滑假丝酵母菌90.6 热带假丝酵母菌60.4 丝状真菌60.4 克柔假丝酵母菌50.3 暗色真菌30.2合计1 436100

2.4检出的主要革兰阳性菌及对常用抗生素的耐药率 检出的主要革兰阳性菌未见对利奈唑胺、替加环素及万古霉素耐药。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)对青霉素、克林霉素、红霉素、苯唑西林完全耐药，对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、替加环素、万古霉素100%敏感(表3)。

2.5医院感染危险因素分析 恶性肿瘤患者以男性、≥65岁、住院时间长、肿瘤分期Ⅳ期以下、有侵入性操作等为医院感染的高危因素(表4)。

2.6医院感染影响因素的Logistic回归分析结果 恶性肿瘤患者以男性、≥65岁、住院时间长、肿瘤分期Ⅳ期以下、有侵入性操作为医院感染的高危因素，且住院时间>30 d更易发生医院感染(表5)。

3 讨 论

近年来，恶性肿瘤患者医院感染越来越受关注。本研究主要针对恶性肿瘤患者医院感染的主要临床特点、危险因素及耐药情况加以分析，从而加强对恶性肿瘤患者医院感染的控制。结果发现，恶性肿瘤患者以男性、≥65岁、住院时间长、Ⅳ期以下、有侵入性操作为医院感染的高危因素，且住院时间>30 d更易发生医院感染。同时也发现，碳青霉烯类、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药率低，在病原学药敏试验培养得出结果前，临床上应选择耐药性低的抗生素，以提高抗感染疗效。

感染部位数及病原菌数大于患者感染例次数，说明恶性肿瘤患者可同时存在多个部位感染或同时感染多种病原菌，如同时合并肺部、腹腔及血流感染，并且同时出现多种病原菌感染，应加以重视，积极排查各个部位感染的可能性，并多次送检标本查找病原菌，综合分析感染部位、病原菌种类、药敏实验结果及患者情况等，制定合理有效的抗感染治疗方案。

在合并感染的恶性肿瘤患者中，以肺部感染最常见，与文献报道相符[2-3]。主要原因可能是恶性肿瘤患者免疫功能差，免疫抑制剂和化疗药物对呼吸道纤毛黏膜系统有一定的破坏作用，同时晚期恶性肿瘤患者多数长期卧床，导致痰不易咳出，部分患者因肺部原发病灶或转移病灶引起阻塞性肺炎。可见肺部感染是恶性肿瘤患者医院感染预防的重点，应加强对患者及家属宣教，对于长期卧床的患者应多翻身拍背以促进痰液排出，做好呼吸道管理。 恶性肿瘤患者感染的病原菌中以革兰阴性菌的感染率最高(70.8%)，与国内近年来致病菌的流行趋势相符[4-5]，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌。在临床工作中，应提高对革兰阴性菌感染的重视程度，在治疗恶性肿瘤患者医院感染时，应考虑覆盖革兰阴性菌的治疗，以提高感染控制率。检出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药率高，对哌拉西林/他唑巴坦敏感，说明目前大部分杆菌产β-内酰胺类酶，临床选择抗生素时，可倾向选用添加β-内酰胺酶抑制药的半合成青霉素类抗生素。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率高，却对阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，说明抗生素并不是越高级抗感染效果就越好，应根据患者的情况、病情及药敏实验选择抗生素。鉴于碳青霉烯类抗生素是治疗多重耐药菌引起的严重感染的有效药物，而检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率呈持续上升趋势，考虑其可能发展为泛耐药及全耐药，应给予足够重视。检出的主要革兰阳性菌未见对利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药，因此，临床上对怀疑有革兰阳性菌严重感染的患者，可经验性选择利奈唑胺、替加环素、万古霉素。MRSA对利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、替加环素、万古霉素100%敏感，可作为MRSA感染的首选用药，且临床上公认万古霉素是治疗MRSA感染的抗生素[6-7]。恶性肿瘤患者的医院真菌感染率为7.9%，与既往报道一致[8-9]，但比国内综合医院的真菌感染率高[10]。与非恶性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者因肿瘤消耗导致机体免疫功能较低，且大部分患者长期卧床，易发生真菌感染，应加强营养支持，尽量提高免疫力，减少真菌感染的发生率。

表2 主要革兰阴性菌及对常用抗生素的耐药率

表3 主要革兰阳性菌及对常用抗生素的耐药率

MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌.

表4 恶性肿瘤患者医院感染危险因素单因素分析

Tab 4 Nosocomial infection cases and risk factors in malignant tumor patients

相关因素有感染无感染感染率/%χ2P性别41.1<0.01 男性90211 9104.1 女性4618 8662.1年龄/岁81.37<0.01 ≥655556 0612.5 <6580814 7153.6t住院/d2 155.353<0.01 011160 1～10212 4420.5 15～8207 0773.7 30～3168221.4 45～1243190.6肿瘤分期51.148<0.01 Ⅳ期1654 2000.7 Ⅳ期以下1 19816 5765.4侵入性操作360.659<0.01 有1 28014 5255.8 无836 2510.4抗肿瘤治疗1.9740.09 有539800.2 无1 31019 7965.9

表5 恶性肿瘤患者医院感染影响因素的Logistic回归分析

恶性肿瘤患者住院时间越长，越容易发生医院感染[11]。病房空气的流通情况、医护人员的手部卫生以及环境消毒情况等因素，易导致同病房患者直接的交叉感染。尽量缩短住院时间并改善病房空气流通，加强护士的手部卫生管理，并注重环境消毒是控制医院感染的有效方法。

恶性肿瘤患者住院期间进行胸腹腔置管、留置导尿、脑脊液储液囊外引流、中心静脉置管等侵入性操作，均可诱发医院感染，应尽量避免不必要的侵袭性操作。

Ⅳ期以下的恶性肿瘤患者医院感染率比Ⅳ期患者高，与既往报道不符[2-3]。进一步分析发现，Ⅳ期以下的患者侵入性操作例次(95.5%)高于Ⅳ期患者(81.3%)，而侵入性操作可诱发医院感染。

综上所述，恶性肿瘤患者的医院感染，主要为肺部感染及革兰阴性菌感染，革兰阴性菌耐药情况较严峻；临床上对怀疑有革兰阳性菌的严重感染的患者，可经验选择利奈唑胺、替加环素、万古霉素。恶性肿瘤患者的医院感染，男性高于女性，肿瘤分期Ⅳ期以下患者高于Ⅳ期患者，并随着年龄增长、住院天数延长、侵入性操作增加而升高，应针对其危险因素重点防控，积极采取有效的防护措施，保护易感人群，降低感染率。本研究的主要不足之处表现在，因病原菌检出率不高，导致部分无明确病原菌的病例未列入研究。另外可增加纳入的危险因素，使结果更加严谨。