晚期膀胱癌免疫检查点抑制剂治疗的研究进展

郑立传　康郑军　张英豪　徐文博

【摘要】 膀胱癌是泌尿男性生殖系统中常见的恶性肿瘤，在中国膀胱癌发病率和死亡率呈逐步上升趋势。近年来，晚期膀胱癌免疫治疗取得了重大进展，程序性死亡分子1（PD-1）、程序性死亡分子配体1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）的免疫检查点已被证实不仅具有良好的抑制作用，而且能显著改善晚期膀胱癌患者的预后。PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制剂主要通过阻断负向调控信号，进而恢复T细胞活性，从而增强T细胞的抗肿瘤免疫作用。免疫检查点抑制剂的免疫治疗为泌尿肿瘤的治疗开创了新篇章，特别是在晚期膀胱癌领域，取得了快速发展。免疫检查点抑制剂已经在晚期泌尿肿瘤中取得成功，并且在晚期膀胱癌的治疗中获批应用于临床治疗。本文就免疫检查点抑制剂的免疫治疗进展，在晚期膀胱癌中的应用及研究进行综述。

【关键词】 膀胱癌 免疫检查点 PD-L1 CTLA-4

Advances in the Treatment with Immune Checkpoint Inhibitors of Advanced Bladder Cancer/ZHENG Lizhuan， KANG Zhengjun， ZHANG Yinghao， XU Wenbo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -164

[Abstract] Bladder cancer is one of the common genitourinary malignancies and the incidence and mortality of bladder cancer are gradually increasing in Chian. In recent years， significant progress have been made in immunotherapy for advanced bladder cancer， especially for programmed death 1 （PD-1）， programmed death ligand 1 （PD-L1） and cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4 （CTLA-4） immunological checkpoints， which have been shown to be not only well tolerated， but also significantly improve the prognosis of patients with advanced bladder cancer. The inhibitor of PD1， PD-L1 and CTLA-4 can block negative regulatory signals to restore antitumor T cell activity and enhance the anti-tumor immunity of T cells. Immune checkpoint inhibitor immunotherapy has opened a new chapter in the treatment of urinary tumors，especially in the field of advanced bladder cancer， and rapid development has been achieved. Immune checkpoint inhibitors have been successful in advanced urinary tumors， and are approved for clinical treatment in advanced bladder cancer. This paper reviews the progress of immunotherapy with immunocheckpoint inhibitors and their application and research in advanced bladder cancer.

[Key words] Bladder cancer Immune checkpoint PD-L1 CTLA-4

First-authors address： The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.040

膀胱癌已成為泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤，为欧美国家的第九位恶性肿瘤[1]，尿路上皮癌是膀胱癌最常见的病理类型，非肌层浸润性膀胱癌占比最高约75%，肌层浸润性膀胱癌占比25%，临床治疗效果较差[2]。非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌有着明显不同的浸润程度，为了提高患者的生存率两者有不同的治疗方式[3]。有研究表明，由于非肌层浸润性膀胱癌的高复发率和低死亡率，晚期膀胱癌患者中约50%有致死性风险[4]。Morales等[5]于1976年首次报道了膀胱内灌注卡介苗治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效，其完全缓解率可达70%～80%，是膀胱癌免疫治疗的最早应用。

自1976年将卡介苗通过膀胱灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌成功以后，晚期膀胱癌的治疗并无明显进展[6]，尤其是局部进展和转移性膀胱癌的治疗效果仍不理想。近三十年来，晚期膀胱癌的药物治疗效果并无显著提高，特别是针对一线化疗治疗后进展的患者尚缺乏有效的药物治疗。化疗一直是晚期膀胱癌患者首选的治疗方式，然而对于晚期膀胱癌的治疗并没有取得重要突破。由于免疫治疗的快速发展，晚期肿瘤免疫检查点抑制剂的免疫治疗受到了极大的关注，程序性死亡分子1（PD-1）、程序性死亡分子配体1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原（CTLA-4）为代表的免疫检查点治疗为晚期膀胱癌的治疗带来了新的进展，开启了晚期膀胱癌治疗的新篇章。

1 免疫检查点

免疫检查点主要指的是在免疫系统中的一些抑制性通路，有研究发现免疫检查点存在于T细胞的激活阶段和T细胞的效应阶段[7]。在T细胞激活阶段，APC向T细胞递呈抗原是一个双信号通路传导过程，TCR与APC表面递呈的抗原肽MHC复物识别和T细胞上CD28与APC表面协同刺激分子B7识别[8]。如果没有B7与CD28识别的情况下，T细胞免疫功能将不被激活[9]，当T细胞被激活时，T细胞表达CTLA-4与APC表面B7分子结合，竞争性地抑制CD28与B7的结合，可以阻断B7与CD28的结合，T细胞功能将会受到抑制[10]。

免疫检查点抑制剂已经革新了许多不同类型癌症的治疗方法，通过阻断免疫检查点的信号路径控制机体免疫应答。CTLA-4和PD-1是在细胞毒性T细胞表面表达的受体，CTLA-4与其配体B7相互作用，PD-1与其配体PD-L1相互作用[11]。这些信号路径通过协助肿瘤细胞逃避细胞毒性T细胞介导的死亡，通过阻止受体和配体相互结合，从而破坏免疫抑制而发挥作用。PD-1/PD-L1和CTLA-4两个免疫检查的研究为免疫治疗提供了基础，临床上有多种抑制这两种通路的抑制剂也叫免疫检查点抑制剂，研究较多的免疫检查点抑制剂包括：PD-1抗体（Pembrolizumab、Nivolumab），PD-L1抗体（Atezolizumab、Avelumab、Durvalumab），CTLA-4抗体（Ipilimumab），它们已经成为晚期膀胱癌免疫治疗中的重要药物，具有广阔的应用前景。

1.1 PD-1/PD-L1 PD-1主要表达于活化的T细胞表面，与位于肿瘤细胞上PD-L1配体相互作用后参与抑制免疫应答，PD-L1是PD-1分子的主要配体，位于T细胞表面的PD-1分子与位于肿瘤细胞上PD-L1分子能够相互结合，T细胞会被肿瘤细胞诱导凋亡，因此肿瘤细胞可以逃避免疫反应。激活的T细胞要发挥杀伤所用对肿瘤细胞进行免疫效应时，肿瘤细胞能够产生一种叫PD-L1的膜表面分子，T细胞表面PD-1分子与配体PD-L1的相互作用能够启动负性调节抑制信号，T细胞的功能受到抑制无法达到杀灭肿瘤细胞的作用[12]。

1.2 CTLA-4 CTLA-4作为负性调节剂在CD28依赖性T细胞介导的免疫反应中发挥重要作用，这也是免疫检查点另一重要信號通路，APC递呈抗原以后，抗原提呈细胞与抗原结合后被活化，T细胞上的CD28分子和抗原提呈细胞上的B7分子间相互作用。由于CTLA-4与CD28分子结构相似，而且更易与CD28结构相同的配体相互作用，因此CTLA-4与B7复合体结合后会使T细胞的功能受到抑制[13]。TCR和TCR信号所需分子间的形成过程会被CTLA-4抑制，然后通过调节性T细胞（Treg）完成T细胞应答的负性调控。因此，可以通过阻断CTLA-4信号通路传导，T细胞活化时间能够延长，T细胞对肿瘤细胞的免疫反应时间延长，肿瘤细胞免疫逃逸的发生可以减低[14]。

2 PD-L1抑制剂

2.1 Atezolizumab（阿特珠单抗） 阿特珠单抗是首个针对PD-L1的单克隆抗体，作为一种抗人PD-L1的抗体，其主要抑制PD-L1分子，阿特珠单抗与PD-L1结合可以抑制B7共刺激分子。I期临床研究，Powles等[15]报道了一项使用PD-L1单抗治疗转移性膀胱癌的I期临床研究，结果显示患者的预后与治疗前标本中PD-L1分子的表达有明显相关性，而且阳性率越高提示患者取得的疗效更好。Ⅱ期临床研究（IMvigor210），是一项将PD-L1单抗阿特珠单抗用于铂类化疗失败后的局部进展或转移性膀胱癌的单臂Ⅱ期临床研究，招募了310例铂类化疗耐药或不适宜接受铂类化疗的转移性膀胱癌患者，主要研究终点为ORR，次要研究终点为PFS、OS及安全性[16]。

2.2 Avelumab（阿维鲁单抗） 阿维鲁单抗为抗PD-L1的IgG1单抗，2016年ASCO年会报道了阿维鲁单抗治疗转移性膀胱癌的Ⅰb期临床研究，用于晚期膀胱尿路上皮癌铂类治疗失败后的多中心临床研究，研究纳入了44例既往接受过铂类化疗的转移性膀胱癌患者，结果提示PD-L1阳性表达的患者可取得更好的疗效，而且患者的有效率可以达到40%[17]。FDA已于2017年批准阿维鲁单抗用于晚期膀胱癌的二线治疗，也有Ⅲ期临床研究为了进一步验证阿维鲁单抗的疗效正在进行。

2.3 Durvalumab（度伐鲁单抗） 度伐鲁单抗是抗PD-L1的单抗，在一项Ⅰ、Ⅱ期多中心研究中，61例患者接受度伐鲁单抗的治疗，而PD-L1阴性表达组则无客观缓解病例，提示度伐鲁单抗仅对PD-L1阳性表达患者有效[18]。研究纳入超过50%的患者接受过二线及以上的治疗，表明了度伐鲁单抗的安全性，还有一项来自于Ⅰ、Ⅱ期临床研究[19]，共入组191例既往铂类化疗后进展的局部进展或转移性膀胱癌患者，2017年5月FDA批准度伐鲁单抗用于铂类治疗失败后膀胱癌的二线治疗。

3 PD-1抑制剂

3.1 Pembrolizumab（派姆单抗） 派姆单抗为抗PD-1的IgG单抗，Ⅰb期临床研究（KEYNOTE-012）在2015年ASCO年会上报道，这项研究揭示了派姆单抗在治疗晚期尿路上皮癌中的临床效果[20]，33例复发或转移性的膀胱癌患者纳入了接受派姆单抗治疗，显示了派姆单抗在晚期膀胱癌中的疗效，PD-L1阳性表达可能是疗效的预测因子。Ⅱ期临床研究（KEYNOTE-052），为一项用于晚期膀胱癌的单臂Ⅱ期临床研究[21]，这项Ⅱ期研究纳入了不可手术切除、不适合接受顺铂化疗的患者作为研究对象，用于评价派姆单抗在未接受过任何全身治疗和不适合铂类为基础化疗的晚期膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌中的疗效。Ⅲ期临床研究（KEYNOTE-045），是首个将派姆单抗与化疗药物对照用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究[22]。

3.2 Nivolumab（纳武单抗） 纳武单抗单抗为PD-1单抗，已经在晚期肾癌、肺癌、淋巴瘤等治疗中获得成功。（CheckMate032）临床研究，为纳武单抗单抗治疗既往铂类化疗后进展的Ⅰ、Ⅱ期临床研究，主要研究终点为研究者评估的ORR[23]。相关数据显示，共入组86例接受铂类治疗失败的转移性尿路上皮癌患者，78例患者接受了纳武单抗的治疗，研究也就PD-L1表达与疗效的关系进行分析，结果提示没有明显的相关性。（CheckMate275）临床研究，是纳武单抗针对膀胱癌开展的一项单臂Ⅱ期临床研究，这是一项国际多中心临床研究，共计入组270例接受过铂类为基础治疗但失败的转移性膀胱癌患者，主要观察指标为ORR[24]。

4 CTLA-4抑制剂

Ipilimumab（伊匹单抗）免疫检查点抑制剂较早在临床上使用，Ipilimumab可以增强T细胞的免疫功能，作为靶向CTLA-4分子的抗体，可以竞争性阻断CTLA-4与B7分子间的相互作用，CTLA-4与APC结合后将抑制T细胞的活性[25]。一项纳入12例局限期膀胱癌的I期临床研究中，分成两组，一组患者接受伊匹单抗治疗的剂量为3 mg/（kg·次），另一组患者接受治疗1～2次，剂量为10 mg/（kg·次），手术结果提示患者对伊匹单抗有很好的耐受性，但此研究纳入例数较少，伊匹单抗后续的研究有待进一步扩大和深入[26]。

免疫治疗联合化疗、放疗或靶向治疗等方案有望进一步提高肿瘤缓解率，延长患者的生存时间。免疫检查点抑制剂治疗晚期肿瘤，是继分子靶向治疗的有一可行性途径。联合治疗如何选择合适的标准也是免疫检查点抑制剂治疗中十分重要的问题，选择什么样的联合治疗方式，会提高免疫检查点抑制剂治疗晚期肿瘤的效果改善患者的预后[27]，然而免疫检查点抑制剂的治疗费用高，治疗时间长，仍有待大规模临床试验和进一步的临床研究[28]。

预测性生物标志物对增加治疗效果显得至关重要，肿瘤免疫治疗敏感性标记物可以是肿瘤浸润淋巴细胞或T细胞受体克隆;在肿瘤分子亚型、突变负荷、DNA损伤修复突变基因、错配修复基因的研究正在探索之中。肿瘤组织PD-L1表达阳性较阴性患者对免疫治疗更有效。PD-L1表达量、总体突变量可能膀胱癌免疫治疗敏感性标记物，膀胱肿瘤总体突变负荷越高，对PD-L1治疗越有效。

筛选免疫治療新靶点，免疫系统中其他免疫检查点与关键分子治疗药物有待进一步挖掘，近期研究发现PD-L2同样有助于肿瘤细胞实现免疫逃避，还需要寻找其他的生物标志物来全面评估、共同预测患者的治疗反应及临床结局。通过提高免疫检查点阻断效率，增加疗效，减少不良发生率，从而使患者获得安全、有效的抗肿瘤效果。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編辑：周亚杰）