基于DRGs的北京市XX区公立医院成本优化研究

孙俐娜

摘 要 国家大力推行DRGs收付费方式改革，对公立医院的成本管理提出了更高的要求。但从北京市XX区当前公立医院成本核算的状况来看，基本是以科室部门为主，或者以项目为主，还未开展病种核算，仍然存在领导班子对成本核算重视不足、专业人员配备不到位、核算标准不统一和分摊依据不合理诸多问题。为使XX区公立医院的DRGs顺利实施，本文提出几点建议：提高病案首页信息质量，保证DRGs数据分组准确性;完善DRGs成本标准，在标准成本中考虑动态价格水平波动的影响，优化成本核算方法，搭建科学的病种核算架构，提高成本数据精确度;加强成本分析，为公立医院节约成本，增加效益;加强所有员工的成本管控意识;完善绩效考核体系，调整评价范围，考核多项指标与医生绩效考核匹配，增强医疗服务积极性;体现医生服务价值，实现医疗质量提升，满足病患诊疗需求的目标。

关键词 DRGs 临床路径 公立医院 成本优化

从医疗行业的发展情况来看，现实的行业特点造成了医疗机构的改革推进艰难，对成本管理尚未建立科学的管理体系。多数医院都以高成本的投入和高成本的管理模式，对费用和成本的管控没有构建合理的体系，医疗资源存在闲置和浪费的现象。加之在多年的财政补助不足的情况下，医院的成本管理没有其他的创新和改变，成本费用都处于高位，医院的收益甚微。公立医院需要在市场环境变化下调整管理方式，医院的成本控制和财务管理要适应市场变化需要而改革。

疾病相关诊断分组，英文名称是Diagnosis Related Groups，简称DRGs，主要是对疾病的种类进行分类付费的模式，是目前全球诸多医疗机构成本管控的先进方案之一。DRGs的理论依据是边际成本的经济理论运用到医疗服务供给，由于医疗服务的特殊性，需要一定的规则措施来安排，推动医疗服务符合商品市场的经济学规律。北京市XX区拟在区属公立医院中全面推行DRGs，据此，本文探讨在DRGs模式下成本的优化策略，以提高医院的内控管理水平，改变成本管理模式，提高医院的医疗资源运营效率。

一、XX区公立医院成本核算现状

XX区共有11家区属公立医院，其中，三级医院6家，二级医院5家。医院成本管理的目的应当是全面、真实、准确地反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。但是，从当前XX区公立医院成本核算的现状来看，各医院成本管理意识参差不齐。部分医院管理理念较为陈旧，还停留在总收入减总支出的核算模式，并存在领导班子对成本核算重视不足、专业人员配备不到位、核算标准不统一和分摊依据不合理诸多问题。

目前，我国在成本核算模式上主要采用以下几种模式：科室成本核算模式、医疗服务项目成本核算模式、病种成本核算模式、诊断次数成本核算模式。虽然制度要求具备一定条件的公立医院必须实行科室成本核算、医疗服务项目成本核算，最终实现病种成本核算，但从XX区实际操作层面来看，目前11家区属公立医院全部实行科室成本核算。其中，6家三级医院中有4家，5家二级医院中有1家按月上报市统一的成本核算报表，可按项目成本进行核算，其余医院按科室进行成本核算。由此可见，在实际成本核算的操作中，科室成本核算模式是目前XX区公立医院最主要的成本核算方法，并未能实现按病种成本核算。现在的成本核算的分摊方法缺乏科学性和合理性，分摊方法过于简单，例如，简单地通过占用面积、人员数量、科室诊疗人数、项目工作量来进行简单的分摊，收入和费用不能对应配比。

很多医院对成本核算工作不够重视，以费用为基础的成本核算模式已经在管理者脑中形成固化思维，导致成本核算数据的精准性和实用性不强。此外，由于成本核算层次只到达科室层面，因此医院的成本分析也只停留在科室成本分析的层面。分析内容的不够细化直接导致无法准确找到医院成本关键控制点，并且在医疗行为缺乏标准化操作的情况下，进而从成本角度有很多不合理因素。

因此，目前XX区公立医院急需加强成本核算的精细化，进一步细化成本核算对象，将成本核算层次由科室层面逐渐向项目成本过渡，最终实现病种成本核算。将成本核算管理内化到各岗位绩效考核中，增强各岗位成本管控意识的同时，实现成本精细化、精准化核算，促进医生诊疗流程、行为的规范，提高医疗服务质量，提高医院的运营效率，提高患者满意度。

二、DRGs对公立医院成本优化的意义

（一）医疗服务价值与成本的有效平衡

医生在传统的支付体系中，无法增强正常的工作动力，无法在服务范围内得到合理的薪酬。医生的服务效率和工作质量很难提高，积极性受到打击，服务质量降低，医生的服务口碑差。绝大多数医生都不考虑提高自己的医疗技术，过分追求额外利益，过度医疗服务行为屡见不鲜，从而引发一系列医疗纠纷。在医疗服务过程中如何有效体现医生服务价值，同时改变医生的管理模式成为关键。在公立医院实施DRGs，对医生根据临床路径进行选择造成影响，约束和管理医生医疗服务行为，发挥医疗服务过程中的调控作用，进而达到成本管控的目的。改变医生对临床路径的选择，提高医院运营效率，医院在成本控制方面提升运营效益考核、服务水平和工作质量，对医生的薪酬价值体现有密切的关联。DRGs既引导医生医疗服务价值的合理体现，又调控了医疗过程中发生的成本，也體现了医生真实劳动价值，对增强医生的诊疗行为动力和工作积极性都起到了促进作用，实现了DRGs平衡医疗服务价值和成本管理控制的目的。

（二）DRGs实施的成本优化

DRGs的概念是20世纪60年代耶鲁大学提出的，初衷就是为了帮助医院控制医疗费用的不合理增长，并将其作为现代医院精细化管理的工具。DRGs推广的是以临床路径的疾病成本核算，而不再依据医疗服务项目收费，病人实际负担的费用与医生提供的医疗服务项目无关。医生使用越多的医疗资源和药品卫材，医院的亏损越大，倒逼医院优化成本结构、降低运营成本。如果构建了系统化的疾病诊断分类、定额支付的模式系统，就可以实现诊疗服务的费用支付规范化，医疗资源利用效率化。通过构建DRGs成本核算，进一步加强医院服务质量管控，医院积极主动地合理控制成本和费用，减少诱导性医疗服务或药品消费。其最终目标是成本优化，在实际流程安排中进一步提高医院的内控管理水平，强化费用和成本管理，最终实现公立医院的社会效益和运营效益，体现医院公益性。

三、基于DRGs的XX区公立医院成本优化策略

（一）提高病案首页信息准确度

病案首页记载了患者的病案登记、疾病分类、审查等内容，是DRGs成本核算的基础信息来源。病案首页信息的准确性、完整性、规范性是保障DRGs成本核算顺利开展的关键。XX区公立医院应关注病案首页信息生成的3个关键岗位：患者主治医生、病案管理员及疾病编码员。要求医生在病情诊断时严格遵循相关准则，避免填写的病案首页发生诊断与所填内容不符或遗漏的情况。病案管理员提取医生填写的情况输入电子病例后，疾病编码员要具备从患者病历中发现并修正问题的专业业务水平，并能及时与医生沟通，保证病历首页信息的准确，为DRGs成本核算打下基础。

（二）加强成本管理意识

为加强XX区公立医院的成本管理意识，应开展全员的成本管理培训。这样可以使成本理念在每一位管理者和医生的头脑中建立，使医院从上到下，每个部门、每个岗位、每位员工都树立正确的成本管理理念;意识到成本控制的好坏直接关系着医院医疗技术水平的优劣，与医院的可持续发展息息相关。这体现了医院管理者对成本工作的重视程度，自发主动地参与到成本管理的工作中来;并通过对不同类别的员工进行成本事前、事中、事后全过程的培训，建立成本责任制度;加强对成本管理的监督，责任到人，定期考核，做到事前有学习、事中有监督、事后有考核的全过程成本管理体系。

（三）优化成本核算方法，提高成本数据精确度

病种成本核算是以病种为核算对象，按照一定的流程和方法，系统地记录、归集、分配和计算疾病诊治所消耗的全部资源的过程。病种成本核算要比传统的成本核算方法更为精确和便捷，其已经是今后发展的必然趋势。DRGs对相关病种进行了分组，同时考虑了病种组内的同质性与组间的差异性，以及疾病严重程度在内的诸多相关性因素，其实质上是病种的深化运用。完善的病种成本核算是DRGs成本核算的基础。

XX区公立医院首先应搭建科学的病种核算架构，重视成本核算的全面型，在主流的病种成本核算方法，如作业成本法、费用成本转换法、医疗项目叠加法和基于临床路径成本核算法中根据各医院的实际情况，选择适合自身的最佳病种成本核算方法。通过精细化核算，首先使直接成本得到准确核算，再梳理成本分摊中存在的各种问题，将医院的各项成本费用进行合理的分类，对各项业务进行划分，综合应用多种费用分摊计算方法建立规范的费用分摊计算方法，增强分摊计算的准确性，增强成本数据整体的精确性。

（四）完善DRGs成本标准和加强成本分析

我国大部分地区三甲医院都依托历史发生的费用作为DRGs成本核算的基础。国内逐步实施DRGs的制度安排和体系设计，绝大多数区域都采取平均住院费作为成本标准。其中，北京市的DRGs成本标准为相同的DRGs下，同等级公立医院社会平均医疗费用。医院开展DRGs成本优化，标准成本是基础。

XX区公立医院应在北京市DRGs成本标准的基础上，保持标准成本的稳定性和先进性。其标准成本不能一成不变，要有评估周期，对标准成本进行周期性的动态调整;并在标准成本中考虑加入动态价格水平波动的影响，可参考居民消费价格指数确定价格水平波动，将该指数纳入成本管理体系。将计算出DRGs不同的疾病组合的平均住院费用，加入居民消费价格指数，确定最终的DRGs病例组合标准成本。

在成本分析的过程中，使用PDCA循环法来不断分析、发现问题，持续改进、及时整改，构建动态的成本管控体系;细化到成本支出中每个费用实际成本和标准成本之间的差额的变化趋势，需要有专门的数据分析，对差异之处给予标记和统计，形成差异原因分析报告。重点把握关键点，根据差异分析报告发现资金占用率大的，按顺序排列，并将这些重点内容进行特殊标记，作为后期成本管理的关键点。只有在实际操作中不断优化这些重点内容，做到执行到位、反馈及时、考核有据等，优化控制重点，才能实现降本增效的目的。

（五）基于标准临床路径优化医疗成本

临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，最终起到规范医疗行为、降低无效成本、提高医疗质量的作用。DRGs的付费方式为预付制，作为医疗质量评估方法，标准的临床路径实施对成本测算和提高医疗质量有非常重要的作用。XX区公立医院应使用DRGs，结合各医院自身的特点，充分考虑临床使用习惯，制定一套适合本医院的临床路径系统，并将临床路径管理嵌入HIS系统中，提供变异报告及临床路径的执行情况。利用高质量的临床途径，可以调动医务人员充分参与，达到控制医疗费用、增强医疗管理能力、快速反映医疗服务质量和成本效益的目的，使医院的医疗资源得到有效的利用，为成本核算提供真实、客观的依据。

（六）完善绩效考核体系

DRGs成本优化和绩效考核在医疗机构中的各项活动中有着诸多关联之处，需要两方面的有效配合，逐步提升管理质量。目前，XX区大部分医院绩效考核特点是收入减支出的简单考核模式，没有注重成本控制考核和医疗服务质量的考核。

XX区公立医院应进一步将DRGs与绩效考核相结合，引入疾病分组的指数值和权重判断不同科室之间的医疗资源消耗水平。指数值呈现了病情的难易情况，指数值高则病情复杂程度高;相对權重表示资源消耗情况，权重越高表示资源消耗越多。同一DRGs病例分组，通过疾病分组的指数值和权重的模型，医生之间的工作效率、诊治病种的难易度、资源消耗等都有明显的呈现，可以对比工作效率的差距、资源消耗的差距。这样有利于进一步管控资源耗费，合理管控成本，科室间建立成本管控考核管理比较。绩效考核评价纳入的指标也不能是医疗创收这个单一的指标，还要将费用支出、次均住院费、床位使用率、抢救成功率、设备使用率、药品库存等纳入考核，注重医疗质量的考核，通过内控管理指标范围考核，提高绩效匹配度，增强医生的工作主动性。

四、结语

随着医疗行业的不断发展以及医改的不断深化，在药品零差率及医耗联动综合改革的背景下，DRGs下的成本优化具有重要的意义。本文针对XX区公立医院成本核算中存在的问题，提出了几点改进建议，希望XX区公立医院发现问题、解决问题，保证DRGs的顺利实施，实现医疗服务价值与成本的有效平衡，缓解医院的运营压力。医院积极主动地优化成本和费用结构，减少住院、诱导性医疗服务或药品消费，进一步助推医院的内控管理，强化费用和成本管理，提高医疗服务质量，最终提升医院整体的管理水平，实现公立医院的社会效益和运营效益，促进医院的持续发展。

（作者单位为北京市西城区社区卫生服务管理中心）

参考文献

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